腰椎后路全椎板減壓椎體間融合術治療腰椎管狹窄臨床療效觀察

孫廣濤 王佳學 常耀輝

河南博愛縣人民醫院骨科 博愛 454450

腰椎管狹窄癥是一種慢性進行性硬膜囊及馬尾神經受累疾病，因椎管或根管狹窄引起其中內容物受壓而出現相應的神經功能障礙。以非手術治療為主，治療無效或癥狀較重者需手術治療。2010 -06—2013 -09，我們采用腰椎后路全椎板減壓椎體間融合術治療腰椎管狹窄患者16例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者，男12例，女4例;年齡50～68歲，平均年齡56.3 歲。病程6個月～8年，平均2.60年。單純腰椎管狹窄3例，合并椎間盤突出13例。病變累及1個間隙9例，其中L1-2、L3-4各1例，L4-55例，L5-S12例，累及兩個間隙7例，其中L3-4、L4-52例，L3-4、L5-S11例，L4-5、L5-S14例。16例患者均有腰痛，間歇跛行，下肢麻木，放射痛。有鞍區麻木2例。單側下肢麻木，疼痛10例，雙側下肢麻木，疼痛6例。下肢肌力減弱單側5例，雙側4例。下肢腱反射減弱8例。直腿抬高試驗一側陽性8例，雙側陽性5例。所有患者術前均有X 線，CT及磁共振檢查。

1.2 方法 3例單純腰椎管狹窄患者行腰椎后路全椎板減壓，椎弓根釘棒固定。合并椎間盤突出的13例患者行腰椎后路全椎板減壓，椎間隙植入融合器，椎弓根釘棒固定。取以病變節段為中心，腰椎后路正中切口，逐層切開皮膚，皮下組織及腰背筋膜，用電刀把兩側椎旁肌從椎板剝離直到關節突關節外，分別沿兩側椎弓根方向擰入椎弓根螺釘。在C 臂X 光機透視下，確定病椎及椎弓根螺釘的方向正確。然后切除病變椎間盤，用刮勺處理椎間隙上下終板。先放入碎骨塊，然后選擇合適的椎間融合器，在融合器中放入松質骨植入椎間隙中。在椎弓根螺釘上固定棒，適當加壓擰緊螺釘固定。術前30 min 和術后給予抗菌素各1 次。術后引流管引流量＜50 mL/d，拔除引流管。引流管放置時間＜48 h。為防止脊髓和神經根水腫，手術切口出血引流不暢而導致椎管狹窄，常規給予五苓散服用1周。手術切口疼痛減輕后，開始鍛煉腰背肌，做直腿抬高練習。術后2周拆線。3周后在腰圍保護下下床活動。4～6周恢復日常生活。本組16例患者均得到隨訪。每人建立門診檔案。采用電話通知患者親自來門診復查的方法。定期復查X 線片，詢問患者自我感覺情況。

1.3 觀察指標 術前及術后在腰椎側位片上測量相鄰椎體的上下終板前、中、后高度，計算椎間隙的高度平均值。

1.4 效評價標準 參考Eule 等［2］方法。優:腰腿痛消失，感覺恢復，無間歇跛行。良:勞累后輕微腰腿痛，下肢感覺有輕度障礙?？?腰腿痛部分消失，長距離行走仍有間歇跛行。

1.5 統計學處理 應用SPSS19.0 軟件，數據以均數±標準差(±s)表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 椎間隙的高度變化 16例患者術前椎間隙高度為(11.23±0.84)mm，術后椎間隙高度為(12.82 ±0.76)mm，長期隨訪椎間隙高度維持良好，術前與術后比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.2 術后療效評價 16例患者手術均成功，無切口感染，無神經損傷情況，無斷釘、棒情況。本組16例患者全部得到隨訪，隨訪時間4個月～3年，其中優:8例，良:6例，可:2例。優良率達87.5%。

3 討論

椎管狹窄癥，是指組成椎管的骨性或纖維性組織異常引起椎管容積減少，以致位于管道中的神經組織受壓或刺激而產生功能障礙及一系列癥狀［1］。腰椎管狹窄癥常致相對應的神經根或馬尾神經遭受刺激或壓迫，并出現一系列臨床癥狀。對于早期癥狀不是太重，沒有神經根或馬尾壓迫，不太影響日常生活的患者，以非手術治療為主。常用的方法有針灸、熱療、電療、按摩、超聲波、局部封閉、腰背肌鍛煉和藥物應用等。

對于腰椎管狹窄或合并椎間盤突出的患者，清楚腰椎管狹窄的部位和范圍以及神經根受累的部位和水平。經過非手術治療效果不好，有下肢或鞍區麻木，腰痛，間歇跛行者，應行手術治療。但在手術方式，方法，范圍的選擇，是否行脊柱內固定和腰椎融合術上分歧較大［3］。

治療腰椎管狹窄的關鍵是腰椎管和神經根管的徹底減壓。減壓必須充分且要適度，但過度去除骨性組織可使腰椎失去穩定性。手術范圍包括切除雙側椎板，肥厚的椎間黃韌帶，擴大雙側神經根管，咬除側隱窩肥厚的黃韌帶，必要時切除兩側部分小關節突。腰椎后柱部分骨質的去除，不可避免的造成病變椎間隙高度的丟失從而引起脊柱結構的一系列變化。20 世紀90年代中期以來，椎間隙融合器的應用，在很大程度上解決了這一難題。椎間隙融合器植入病變椎間隙中，恢復了椎間隙的高度，由于融合器中放置有松質骨，病變椎間隙上下椎體終板的去除利于椎體間骨性愈合，加上椎弓根釘的固定，保證脊柱的長期穩定性［4］，還有利于腰椎正常生理前凸的恢復和維持。腰椎后路融合方式有后外側置骨融合和椎間隙植骨融合術，從生物力學角度來說，椎間隙置骨骨床面積大，分散均勻骨融合質量高，在人體負重軸椎體間置骨固定能促進愈合［5］。腰椎管狹窄的手術應遵循充分的神經減壓和脊柱的穩定性兩大原則。全椎板切除會破壞脊柱的穩定性，但對解除脊髓的壓迫起到良好的作用，加上神經根管的擴大，對緩解腰腿疼痛的作用至關重要，用椎弓根釘棒系統和椎間隙融合器固定，很好解決了脊柱失穩的缺點，因此腰椎后路全椎板減壓椎體間融合是治療腰椎管狹窄良好的手術方式。

［1］邱貴興，戴尅戎.骨科手術學(下冊)［M］. 3 版.北京:人民衛生出版社，2005:1 368 -1 374.

［2］Eule JM，Breeze R，Kindt GW，et al. Bilateralpaal Laminectomv:atreatment for lumbar spinal stenosis and midline schemiation［J］.Surg Neurol，1999，52(4):329 -338.

［3］田建寧，杜文清. 腰椎管狹窄癥合并合并椎間盤突出癥的診治［J］.現代中醫藥，2008，28(5):58 -59.

［4］趙新梅，姜世平，何健飛.椎弓根內固定系統治療腰椎間盤突出癥26例［J］.新鄉醫學院學報，2006，3(2):180 -181.

［5］唐運章，丁義良，劉梅，等. 單階段腰椎后部結構逐級切除對脊柱三維運動穩定性的影響［J］. 中華實驗外科雜志，2005，22(7):845 -846.