臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制與改進(jìn)策略研究

吳幸

[摘要] 在人類生存的環(huán)境中，微生物的種類繁多，一些多重耐藥菌和泛耐藥菌株能夠?qū)Ω腥拘约膊〉挠行г\治產(chǎn)生明顯的阻礙作用，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提出并實(shí)踐改進(jìn)策略，能夠?qū)εR床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。文章以此為視角，首先對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)中存在的問題進(jìn)行了分析，討論了質(zhì)量控制的方式方法，最后從多個(gè)角度給出了臨床微生物檢驗(yàn)的若干改進(jìn)策略。旨在通過本文的工作，為指導(dǎo)臨床疾病的診斷與治療提供可供借鑒的信息。

[關(guān)鍵詞] 臨床微生物檢驗(yàn)；質(zhì)量控制；改進(jìn)策略

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）02-153-03

作為現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室科學(xué)技術(shù)和臨床醫(yī)學(xué)的高等級(jí)結(jié)合，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)近年來發(fā)展迅速，并形成了集合多種技術(shù)與多種學(xué)術(shù)門類的綜合性前沿學(xué)科。由于涉及到大量的化學(xué)實(shí)驗(yàn)，因此，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在應(yīng)用的過程中具有極強(qiáng)的臨床實(shí)踐性。尤其在當(dāng)前情況下，臨床微生物檢驗(yàn)的實(shí)踐意義越來越明顯，在抗生素合理使用、醫(yī)院感染控制等方面都具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值[1]。尤其在感染性疾病的診治領(lǐng)域，臨床微生物檢驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)橛行У目刂聘腥舅教峁┯辛Φ闹С趾椭匾罁?jù)。但是，由于多種因素的影響，病原學(xué)檢查遇到了層層阻力，不但病原微生物體積微小，難以培養(yǎng)，在取材與檢查等方面也會(huì)使臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量難以得到良好的把握，對(duì)感染性疾病的治療會(huì)產(chǎn)生消極的影響。更為重要的是，在人類生存的環(huán)境中，微生物的種類繁多，一些多重耐藥菌和泛耐藥菌株能夠?qū)Ω腥拘约膊〉挠行г\治產(chǎn)生明顯的阻礙作用，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制，提出并實(shí)踐改進(jìn)策略，能顧對(duì)臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。文章以此為視角，首先對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)中存在的問題進(jìn)行了分析，討論了質(zhì)量控制的方式方法，最后從多個(gè)角度給出了臨床微生物檢驗(yàn)的若干改進(jìn)策略。旨在通過本文的工作，為指導(dǎo)臨床疾病的診斷與治療提供可供借鑒的信息，發(fā)現(xiàn)影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素，最大限度的提提升微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量，使微生物檢測(cè)的結(jié)果更加可靠和準(zhǔn)確。

1 臨床微生物檢驗(yàn)中存在的質(zhì)量問題

1.1 檢驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)問題

在臨床微生物檢驗(yàn)中，檢驗(yàn)方案設(shè)計(jì)的合理性對(duì)檢出率和有效率會(huì)產(chǎn)生重要的影響。比如，在痰樣本的檢驗(yàn)過程中，不同的檢驗(yàn)方案在陽(yáng)性率方面存在著較大的差異。比如，通過熒光法檢驗(yàn)多次齊-尼二氏染色的痰標(biāo)本時(shí)，陽(yáng)性率往往能夠達(dá)到14%左右，但是，采用集菌檢查法進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，檢出率會(huì)提高到18%左右，后者明顯高于前者[2-4]。后者的檢出率明顯高于前者?？墒?，在目前情況下，大多數(shù)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室還在繼續(xù)選擇直接涂片檢查法，檢驗(yàn)結(jié)果往往達(dá)不到要求。

1.2 檢驗(yàn)操作規(guī)范性問題

在臨床微生物檢驗(yàn)過程中，任何一步都需要通過較強(qiáng)的判斷能力才能有效的實(shí)施，這與臨床檢驗(yàn)和生化檢驗(yàn)不同，前者對(duì)檢驗(yàn)人員的知識(shí)儲(chǔ)備和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)具有更高的要求，甚至在某種程度上，檢驗(yàn)人員的操作有效性和規(guī)范性能夠?qū)z驗(yàn)的準(zhǔn)確度產(chǎn)生直接的影響。從這個(gè)角度講，臨床微生物檢驗(yàn)工作需要檢驗(yàn)人員不但的提高自身的素質(zhì)，對(duì)操作規(guī)程有更為深入的了解，通過閱讀有關(guān)資料，不斷提升自身的專業(yè)知識(shí)與技術(shù)水平，以便在更高的理論基礎(chǔ)之上改進(jìn)微生物檢驗(yàn)的效果。當(dāng)然，不可否認(rèn)的是，在實(shí)際操作中，一些檢驗(yàn)人員并未對(duì)繼續(xù)教育基于高度的重視，在學(xué)習(xí)新的專業(yè)理論與專業(yè)技術(shù)方面積極性欠缺，對(duì)檢驗(yàn)質(zhì)量重視不夠。

1.3 標(biāo)本采集與處理問題

在臨床微生物檢驗(yàn)中，檢驗(yàn)質(zhì)量的缺位表現(xiàn)在多個(gè)方面，在標(biāo)本采集和處理方面也存在某種程度的欠缺。樣本的采集需要在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行，樣本的處理方法應(yīng)該正確——這些都是臨床微生物檢驗(yàn)的關(guān)鍵所在。比如，在尿液采集的過程中一般要采用“中段尿采集法”，而對(duì)于尿標(biāo)本的采集也要取中段尿（通常為10～20mL范圍內(nèi)），并進(jìn)一步的將其排入到無菌容器中[5]。可是，在實(shí)際操作中，有些醫(yī)生或者操作人員會(huì)在工作的過程中，對(duì)無菌操作的重視程度不夠，甚至不會(huì)收集中段尿，致使外尿道有常居菌進(jìn)入，使尿液標(biāo)本受到污染，嚴(yán)重的影響到檢驗(yàn)的效果。在有關(guān)的研究中，那些未經(jīng)嚴(yán)格無菌操作收集的尿液在檢驗(yàn)準(zhǔn)確率方面存在較大差異，甚至?xí)a(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果。

2 臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量控制層面

2.1 注重培養(yǎng)基的選擇

臨床微生物檢驗(yàn)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，除了要完成大量的基礎(chǔ)性工作外，還要在培養(yǎng)基的選擇方面付諸更多的精力。比如，需要注重培養(yǎng)基成分對(duì)目的菌的抑制作用。其中的原因在于，常規(guī)培養(yǎng)使用的培養(yǎng)基只有簡(jiǎn)單的幾種，可是與此相對(duì)應(yīng)的是，能夠引發(fā)感染的病原菌卻種類繁多，但是其中的大部分在所用培養(yǎng)基中難以生長(zhǎng)。對(duì)這些種類的細(xì)菌而言，如果繼續(xù)采用常規(guī)培養(yǎng)基進(jìn)行分離培養(yǎng)，勢(shì)必會(huì)造成檢驗(yàn)結(jié)果的疏漏。此外，在臨床中，為了最大限度的提高檢出率，通常會(huì)在選擇培養(yǎng)基中加入抗生素，目的在于抑制非目的菌，可是因?yàn)榧?xì)菌對(duì)藥物的敏感性有時(shí)會(huì)產(chǎn)生變異的情況，目的菌對(duì)加入的藥物也會(huì)“過度”敏感。因此，為了解決這一問題，需要在培養(yǎng)前需要對(duì)培養(yǎng)基進(jìn)行相關(guān)的性能試驗(yàn)，以此來控制培養(yǎng)基的質(zhì)量。

2.2 檢驗(yàn)人員需和臨床醫(yī)生配合工作

在臨床微生物檢驗(yàn)中，檢驗(yàn)人員的綜合素質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生直接的影響。因此，在質(zhì)量控制方面，要求檢驗(yàn)人員不但要閱讀和學(xué)習(xí)相關(guān)的生物學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)的資料，還應(yīng)在實(shí)際操作中不斷地提高自身的水平和技能，提高檢驗(yàn)的精度和效度。當(dāng)然，實(shí)際情況是，一些檢驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本的傳染性有懼怕的心理，對(duì)從事這項(xiàng)工作的排斥性較強(qiáng)，在思想上難以真正進(jìn)入到這一行業(yè)?？墒牵?zé)任心的缺乏對(duì)檢驗(yàn)人員科技素質(zhì)的提高會(huì)起到相反的作用。從這個(gè)角度講，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)工作高度重視，通過巡視或者現(xiàn)場(chǎng)管理的方式，使檢驗(yàn)人員意識(shí)到臨床檢驗(yàn)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和臨床工作中的地位和作用[6-7]。甚至可以選派一些專業(yè)性強(qiáng)、思想穩(wěn)定、具有較高技術(shù)職稱的工作人員從事這一工作，在內(nèi)部培訓(xùn)和外部學(xué)習(xí)相結(jié)合的模式下，不斷的提高檢驗(yàn)人員的素質(zhì)。如此一來，檢驗(yàn)人員便能夠?qū)颊叩牟∏楹陀盟幹委熐闆r產(chǎn)生直接和深入的了解，這對(duì)綜合分析、設(shè)計(jì)合理的檢驗(yàn)方案，具有明顯的幫助。

2.3 控制標(biāo)本的質(zhì)量

對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)工作來說，控制標(biāo)本的質(zhì)量是至關(guān)重要的，它直接關(guān)系到檢驗(yàn)的精度。因此，在實(shí)際操作中，需要對(duì)樣本進(jìn)行正確的采集、運(yùn)送與處理。在進(jìn)行培養(yǎng)之前，要號(hào)召檢驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，仔細(xì)區(qū)分和分離致病菌與常居菌，一面造成誤檢，影響對(duì)患者進(jìn)行的準(zhǔn)確治療。因此，為了更好的提高檢驗(yàn)的效果，往往要采集厭氧菌培養(yǎng)標(biāo)本，當(dāng)然，在這一過程中，對(duì)采集人員的素質(zhì)和能力的要求是較高的，他們不但知曉標(biāo)本作厭氧培養(yǎng)的必要性，還要對(duì)標(biāo)本在正確的時(shí)間（用藥之前）進(jìn)行采集與運(yùn)送，提高標(biāo)本質(zhì)量[8]。此外，檢驗(yàn)人員還應(yīng)與臨床醫(yī)生互通信息，彼此配合，共同對(duì)標(biāo)本的采集等工作付出努力。

3 臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量改進(jìn)策略

3.1 加強(qiáng)標(biāo)本的采集與預(yù)處理

在臨床微生物檢驗(yàn)中，標(biāo)本的采集和預(yù)處理對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生直接的影響。尤其在前期工作時(shí)期，要對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)時(shí)控制，監(jiān)控質(zhì)量，使之能夠達(dá)到理想的狀態(tài)。此外，還應(yīng)通過有效的途徑提升檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性。比如，可以在有條件的醫(yī)院或者實(shí)驗(yàn)室建立專業(yè)的采樣間，其中的專業(yè)人員要進(jìn)行集中的培訓(xùn)，把標(biāo)本正確采集納入到檢驗(yàn)人員的日常工作之中，最大限度的提高病菌檢出率。

3.2 強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

正如前文所述，臨床微生物檢驗(yàn)是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，因此檢驗(yàn)過程就需從系統(tǒng)化的角度進(jìn)行，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)就是其中重要的一項(xiàng)。當(dāng)然，在對(duì)室間質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，那種簡(jiǎn)單、粗糙的考核是不可取的，需要借助最新的知識(shí)和技能才能實(shí)現(xiàn)，才能最大限度的提高各細(xì)菌室整體水平。但是，在目前情況下，我國(guó)一些實(shí)驗(yàn)室的水平還較為落后，需要積極的參加到室間質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系之中，并積極、主動(dòng)的借鑒衛(wèi)生部、香港、澳大利亞等部門、地區(qū)和國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)掌握苛養(yǎng)菌、不常見菌、疑難菌的鑒定思路與方法具有明顯的促進(jìn)作用。

3.3 對(duì)微生物檢驗(yàn)進(jìn)行全過程質(zhì)量管理

將全過程質(zhì)量管理應(yīng)用于臨床微生物檢驗(yàn)?zāi)軌蛴行У慕档驼`檢率，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。而為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，改進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果，需要強(qiáng)化檢驗(yàn)工作和臨床工作之間的聯(lián)系。比如，對(duì)于部分可疑的陰性結(jié)果，尤其是和臨床相沖突的結(jié)果，檢驗(yàn)人員要和臨床醫(yī)師進(jìn)行信息交換，查找原因，提升診斷的準(zhǔn)確率；再如，對(duì)于分離出來的特殊菌株，要設(shè)法保存，這對(duì)后續(xù)的科研工作以及拉近患者和醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系具有十分重要的積極作用。

在目前情況下，臨床微生物檢驗(yàn)工作正面臨著諸多問題，檢驗(yàn)環(huán)境越來越復(fù)雜，檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的作用越來越明顯，患者對(duì)檢驗(yàn)工作的要求越來越高。從這個(gè)角度講，醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室只有重視臨床微生物檢驗(yàn)的地位和作用，通過多種方式提高檢驗(yàn)的精度和準(zhǔn)確度，才能為臨床工作提供更多、更有價(jià)值的指導(dǎo)信息。當(dāng)然，臨床微生物檢驗(yàn)是一項(xiàng)精度極高、操作極為復(fù)雜的工作，需要在實(shí)踐和理論研究的過程中不斷的加以完善和改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊春艷.談臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量問題[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011（4）：122-123.

[2] 潘麗娟.加強(qiáng)臨床微生物檢驗(yàn)的質(zhì)量改進(jìn)[J]. 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013（4）：351.

[3] 帥麗華，胡志堅(jiān)，孫曉紅，等.臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量保證和持續(xù)改進(jìn)[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012（5）：456-458.

[4] 劉文閣.對(duì)影響臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量因素的分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2005（14）：131-132.

[5] 孫迪迪，張亞琴，楊雪華.647株醫(yī)院感染病原菌分布與耐藥性分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2008（2）：132.

[6] 段巧玲.微生物檢驗(yàn)在醫(yī)院感染控制中的地位和意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008（16）：90-92.

[7] 芮勇宇，王前，耿穗娜，等.臨床微生物學(xué)和微生物檢驗(yàn)理論課教學(xué)改革探析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007 （5）： 564-566.

[8] 賀志安，郭慶合，張鐵漢.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生生物安全防護(hù)教育的探索[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006（5）：827-828.

（收稿日期：2013-11-18）