心臟瓣膜病機械瓣膜置換術后療效的隨訪研究

胡曰波++++++陳曉春++++++劉光義

[摘要] 目的 研究心臟瓣膜病機械瓣膜置換術的療效。方法 選取125例心臟瓣膜病患者，根據所置換人工瓣膜的類型分為兩組：A組85例應用機械瓣膜置換，B組40例應用生物瓣膜置換。比較兩組的療效，隨訪預后情況。結果 A組圍術期死亡率差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后心功能較術前均顯著改善，A組術后心功能優于B組。A組瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心內膜炎的發生率均低于B組（P均<0.05）。 結論 機械心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜病療效確切，心功能改善明顯，術后存活率高。選擇合理的手術時機、術中良好的心肌保護及有效的術后抗凝是減少并發癥的關鍵。

[關鍵詞] 心臟瓣膜病；瓣膜置換術；機械瓣膜；生物瓣膜； 抗凝

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）07-0146-02

心臟瓣膜病是由心臟瓣膜損傷所致的各類生理功能紊亂疾病，瓣膜置換術被逐年廣泛應用于心臟瓣膜病的治療中且效果良好。機械瓣膜與生物瓣膜是常用的置換假體，但對于二者的療效學界仍有爭議。本文選取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置換術治療的125例心臟瓣膜病患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年2月～2013年6月我院行瓣膜置換術治療的125例心臟瓣膜病患者，男82例，女43例；年齡34～86歲，平均（55.9±12.1）歲。其中風濕性心瓣膜病57例，先天性心瓣膜病33例，退行性心瓣膜病25例，心內膜炎10例。心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ級99例。合并房顫36例（28.8%），肺、肝、腎功能不全14例（11.2%）。根據所置換人工瓣膜的類型將患者分為兩組：A組85例應用機械瓣膜置換，B組40例應用生物瓣膜置換。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2手術方法

所有患者均全身麻醉，低溫體外循環下取胸骨正中切口，常規行瓣膜手術治療。其中二尖瓣置換采用右心房-房間隔徑路；主動脈瓣置換取主動脈根部橫切口。A組：應用進口的CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、GK-2瓣等機械瓣。其中行二尖瓣置換術51例，主動脈瓣置換術22例，三尖瓣成形術8例，三尖瓣置換術4例；B組：應用CARBOMEDICS瓣、Carpentier-Edwards豬瓣、牛心包瓣等生物瓣。其中行二尖瓣置換術23例，主動脈瓣置換術9例，三尖瓣成形術5例，三尖瓣置換術3例。兩組患者術后均常規應用藥物維持血壓、控制室性心律失常，并常規監護循環、呼吸、肝腎功能及引流情況。術后12～24 h予華法林4.5～6.0 mg口服抗凝，后根據INR水平及時調整劑量；待胸部引流量小于20 mL/h，予肝素（0～25） mg/kg靜脈推注，6h/次，后根據ACT值及時酌情加減劑量。定期復診。

1.3療效評定標準[3]

術后隨訪12個月～1年，失訪者記錄最后一次隨訪日期。完全失訪者與非心臟瓣膜病相關死亡者列為截尾數據進行統計處理。參照1996年Edmunds等發表的《心臟瓣膜手術后病態率及死亡率報告指南》（修訂版），評定兩組患者療效及預后。

1.4統計學方法

數據應用SPSS15.0統計軟件包進行處理，計量資料以（x±s）表示，結果采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。危險因素采用多重線性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病死率及遠期存活情況比較

A組圍術期死亡2例（因低心排出量綜合征死亡1例，腎功能衰竭死亡1例），占2.4%；B組死亡1例（因低心排出量綜合征死亡），占2.5%。兩組病死率比較，差異無統計學意義（χ2=1.102，P=0.078>0.05）。隨訪期間，A、B兩組發生心臟瓣膜病相關性死亡（心功能不全）各1例，差異無統計學意義（χ2=2.001， P=0.059>0.05）。

對術前各因素行多重線性回歸分析，結果表明，心臟瓣膜病患者遠期存活與手術時的年齡、心功能、是否合并房顫、器官功能不全等因素有關，差異均有統計學意義（P均<0.05）（表1）。

表1 心臟瓣膜病患者遠期存活相關危險因素分析

2.2兩組術后心功能恢復情況比較

兩組術后心功能較術前均顯著改善，A組術后心功能優于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術后心功能恢復情況比較（x±s，級）

2.3兩組術后并發癥比較

隨訪均未發現人工瓣膜結構性衰壞所致死亡或需再次手術的病例。兩組術后中遠期并發癥主要為瓣周漏、血栓栓塞、出血、心內膜炎等。其中A組瓣周漏（0%）、血栓栓塞（1.2%）、人工瓣膜性心內膜炎（0%）的發生率均低于B組（2.6%、5.3%、2.6%），差異有統計學意義（均P<0.05）；兩組出血發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

本次隨訪研究結果表明，A組圍術期死亡率為2.4%，B組為2.5%，差異無統計學意義（P>0.05）。提示人工瓣膜類型并不影響術后患者的存活。對術前各因素行多重線性回歸分析發現，心臟瓣膜病患者遠期存活與手術時的年齡、心功能、是否合并房顫、器官功能不全等因素有關，說明瓣膜置換術的施行應仔細評估患者上述情況，綜合考慮手術的風險與效果。由于兒童處于生長發育期，而生物瓣膜易鈣化，我們建議對兒童期心臟瓣膜病患者盡量避免使用生物瓣。

兩組術后心功能較術前均顯著改善，A組術后心功能優于B組，但差異無統計學意義（P>0.05）。行多重線性回歸分析，結果表明，手術時年齡偏大或過小、合并持續性房顫及術前LVEF降低是影響患者術后心功能恢復的重要因素。有報道指出，左心室增大也是導致術后心功能恢復不良的一個重要危險因素，因此對于合并巨大左心室者行外科手術時，應嚴格術前檢查和充分準備。endprint

瓣周漏、血栓栓塞、出血、心內膜炎仍是瓣膜置換術后主要的中遠期并發癥。其中A組瓣周漏、血栓栓塞、人工瓣膜性心內膜炎的發生率均低于B組，差異有統計學意義（P均<0.05）；出血發生率差異無統計學意義（P>0.05），提示機械瓣較生物瓣的術后并發癥率低，安全性相對好。

從上述隨訪研究結果來看，機械瓣與生物瓣用于置換各有優缺點，并不能簡單替代，選擇合理的手術時機、使用合適的瓣膜類型、及時的門診隨診及有效的術后抗凝處理等可提高瓣膜置換術療效，獲得盡可能理想的手術效果。因此，隨著臨床組織工程技術的快速發展和實驗室細胞研究的逐漸深入，生長性好、自我修復能力高的組織工程化心臟瓣將是今后瓣膜外科發展的一個重要方向。

綜上所述，機械心臟瓣膜置換術治療心臟瓣膜病療效確切，心功能改善明顯，術后存活率高。選擇合理的手術時機、術中良好的心肌保護及有效的術后抗凝是減少并發癥的關鍵。

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（收稿日期：2013-12-11）endprint