不同植入物內固定治療四肢創傷骨折后骨不連的臨床對比研究

戴海東　明文義　趙進征　吳旭東　李友輝

[摘要] 目的 探討不同植入物內固定治療四肢創傷骨折后骨不連的效果情況。 方法 回顧性分析2011年2月～2013年1月60例股骨干骨折后骨不連患者，分別采用帶鎖髓內釘、動力加壓鋼板和外固定架固定，比較三種治療后的效果情況。 結果 三組比較中，切口長度以外固定架最短，其他兩組相差無異，術中輸血量和引流量以動力加壓鋼板最多，手術時間以外固定架固定最短；術后的近遠期效果以帶鎖髓內釘固定最明顯，動力加壓鋼板固定居中，外固定架固定最差。帶鎖髓內釘固定和其他兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 帶鎖髓內釘治療股骨干骨折后骨不連的臨床效果顯著。

[關鍵詞] 髓內釘；動力加壓鋼板；外固定；股骨干骨折；骨不連

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）07-0001-03

隨著醫學技術的發展，約90%～95%的骨折能夠自然愈合，但是5%～10%的骨不連卻是臨床醫學上嚴重的難題。骨不連會產生疼痛、肢體功能和心理障礙等情況，且增加了醫療費用的支出。四肢骨折后骨不連的發生率以上肢最常見，但是下肢骨不連治療上更加棘手，很容易造成患者殘廢等嚴重并發癥形成[1]。目前對于骨不連因素和股骨干骨折后的固定方式有很多，本次研究就是探討運用單臂外固定架固定、帶鎖髓內釘、動力加壓鋼板治療股骨干骨折后骨不連的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2011年2月～2013年1月60例股骨干骨折后骨不連患者，平均分成三組，帶鎖髓內釘組20例，男13例，女7例，年齡18～78歲，平均（47.1±4.6）歲；骨不連病程5～21個月，平均（10.5±2.8）個月；骨不連類型：肥大型5例，無菌性2例；營養不良型3例，膜性假關節4例，萎縮性6例。其他兩組的一般資料情況和帶鎖髓內釘組比較無明顯差異，具有可比性。骨不連的診斷表現按照《實用骨科學》的診斷標準進行[2]。均經過X線片、CT等檢查確診。

1.2 方法

對年齡大、全身營養狀況差、合并有多種內科疾病的患者進行手術評估，予以內科會診和麻醉科會診后，待相關疾病控制穩定后擇期手術。

帶鎖髓內釘組：麻醉成功后患者取仰臥位，大腿外側15cm左右切口，依次逐層剝離闊筋膜、股外側肌等組織，直至暴露病變部位，剝離骨不連骨膜后修復骨不連端，將其修復成橫斷面和梯形截面，用骨刀鑿除硬化骨質，用擴髓器進行擴髓，在大轉子的頂點進針，在骨不連端植入髂骨塊，進行復位后將髓內釘固定，上、下按裝鎖釘固定。最后逐層關閉切口。

外固定架固定組：麻醉后先處理股骨干骨折端，沿原切口進入骨折端后取出內固定后探明骨折線情況，用擺據在股骨干前外側開窗，徹底清除堵塞骨髓腔的纖維瘢痕組織和硬化骨組織，對側則不予以處理，然后常規取髂骨予以植骨，最后復位修復骨折端。

動力加壓鋼板組：剝離骨不連骨膜前操作同帶鎖髓內釘組，然后將鋼板置于病變張力側，選擇合適長度動力加壓鋼板并置入適合的皮質骨螺釘。上下端至少4枚，在結合患者的體重等因素選擇合適的螺釘和螺釘數，進行常規的加壓螺旋和植骨操作。

術后密切觀察病情情況，予以負壓引流，48～72 h后拔除，應用敏感的抗生素，外固定架固定組加用針道護理，術后加強被動功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄三組術中相關情況（如手術時間、術中輸血量等），觀察下地活動時間、并發癥情況，膝關節功能按照Kolment評定標準[3]進行評定。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，重復測量計量資料采用球形檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術中的情況比較分析

切口長度以外固定架最短，其他兩組相差無異，術中輸血量和引流量以動力加壓鋼板最多，手術時間以外固定架固定最短。見表1。

表1 三組術中的情況比較分析（x±s）

2.2 三組治療股骨干骨不連的臨床效果比較

從術后感染、骨折愈合時間和膝關節功能的比較上看，以帶鎖髓內釘固定最明顯，動力加壓鋼板固定居中，外固定架固定最差。見表2。

2.3 三組固定后的近遠期臨床效果比較

術后的近遠期效果以帶鎖髓內釘固定最明顯，動力加壓鋼板固定居中，外固定架固定最差。帶鎖髓內釘固定和其他兩組比較有明顯差異（P < 0.05）。見表3。見封三圖1～14。

3 討論

FDA制定的骨不連標準為骨折治療術后3個月無任何骨痂形成，9個月后仍未愈合[4]。但是目前仍無確切的標準來鑒定骨不連，就形成的原因目前認為與以下幾個因素有關[5]：①不適當的應力造成骨折端血供受阻，影響愈合；②骨折端出現軟組織嵌入，牽引和器械等造成間隙增寬，骨折對位不良等；③血液供應喪失；④由于骨溶解、骨死亡等造成無菌性感染；⑤全身營養差，使用激素、抗凝放射、燒傷等引起不愈合。所以一旦確定骨不連則需要立即處理，改善患者的全身營養情況。在治療時最關鍵的是對骨折端的處理和植骨治療。在骨折端處理上，要注意的是骨不連病變部位常見有瘢痕、髓腔閉鎖、假關節形成等，所以在處理時要注意，如對于肥大型骨不連，由于其血運豐富，斷端無需處理僅對骨折端施以固定和加壓；而對于萎縮性骨不連，則要徹底切除病變周圍的組織并開放閉鎖的髓腔。骨折的良好對位對線是必不可少的。植骨會促進骨折愈合進展，但是目前在材料選擇上有自體骨（主要為髂骨）、異體骨和人工合成骨等。

在內固定的方式上，三種方法各有優勢，外固定架則可以隨時進行調整，可以有效控制骨折愈合情況，且手術創傷低（見封三外固定架組圖1～4，對骨折端幾乎不破壞，僅在骨折近遠端固定）。對骨折周圍的血液破壞低。但從本次的研究結果看，其遠期的效果最差，這是由于功能鍛煉時容易引起切口的局部疼痛和感染的發生。加壓鋼板內固定所需工具少，在直視下操作，安裝方便，但是其創傷性大，出血多，且固定在骨折端的外側，所需的彎曲應力大、且根據相關的報道[6]顯示，加壓鋼板會隨著骨折的吸收而作用減弱，且后期會有應力遮擋效應，容易發生再次骨折（見封三加壓鋼板組圖5～8，其鋼板較長，手術切口往往較大，螺釘多，對骨折血運破壞大，但組成中無斷裂情況）。而其加壓作用是通過肌肉的加壓作用于骨折端的，所以骨折延遲愈合發生率高。這些均在本次的研究中得到體現。

交鎖髓內釘是一種彈性固定，有良好生理應力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中線上，承受彎曲應力低，近遠端加壓后可以防止骨折移位和旋轉。有報道[8]稱通過對動物的研究，發現髓內釘擴髓造成內層70%皮質骨血管受損，而外層30%和骨膜卻不受影響，所以術后骨折愈合的概率高，術后的并發癥低，這從本次的研究結果中可得到體現。且交鎖髓內釘也有手術范圍小、創傷低、應用遮擋小、固定穩定的優勢，對于股骨干的上、中、下端骨折均適合[9]（在髓內釘組封三圖9～14中也可看出，股骨骨折采用髓內釘治療，對骨膜不破壞，僅通過髓腔固定）。而在并發癥方面，術后應用抗生素和低分子肝素鈉等抗凝劑，另外加強護理，密切觀察病情，術后加強被動功能鍛煉和康復指導，這些均有助于降低并發癥的發生[10]。

綜上所述，交鎖髓內釘更加符合生理性和生物學力學特點，有廣泛的手術適應證，且術后效果滿意，是目前治療骨不連較為理想的手術方式。

[參考文獻]

[1] 王成偉，艾爾肯·阿木冬，李璐兵，等. 金屬植入物內固定治療四肢骨折后的骨不連[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（9）：1667-1670.

[2] 張建政，孫天勝，劉智，等. 更換髓內釘與保留髓內釘附加鋼板治療髓內釘固定后股骨肥大性骨不連[J]. 中華骨科雜志，2011，31（9）：949-954.

[3] 劉智，李連華，孫天勝，等. 附加鋼板與交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折后肥大性骨不連22例[J]. 中華創傷雜志，2011，27（8）：702-704.

[4] 葛全勝，張衛國，王壽宇，等. 鎖骨重建鋼板及克氏針固定治療鎖骨骨折后骨不連的療效分析[J]. 中國醫師進修雜志，2011，34（9）：38-40.

[5] 婁楠，張滿江，王明禮，等. 交鎖髓內釘結合環形植骨治療多次手術失敗的老年股骨骨不連21例[J]. 中國老年學雜志，2010，30（4）：536-538.

[6] 李連華，劉智，孫天勝，等. 62例脛骨干骨折骨不連的形成原因及治療[J]. 實用骨科雜志，2010，16（5）：347-351.

[7] 曹烈虎，蘇佳燦，張文財，等. 應用外固定支架治療鎖骨骨不連8例[J]. 實用醫學雜志，2010，26（6）：1011-1013.

[8] 左冬怡，唐衛東. 股骨干骨折后骨不連的內固定物排異反應機制臨床分析及對策研究[J]. 中醫臨床研究，2012， 4（12）：107-110.

[9] 周建華. 肱骨干骨折內固定術后骨不連原因分析及預防對策[J]. 中國現代手術學雜志，2007，11（2）：121-122.

[10] 楊利，曾可培，仙登沁，等. 股骨干骨折內固定術治療132例分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（9）：1290-1291.

（收稿日期：2013-09-16）

交鎖髓內釘是一種彈性固定，有良好生理應力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中線上，承受彎曲應力低，近遠端加壓后可以防止骨折移位和旋轉。有報道[8]稱通過對動物的研究，發現髓內釘擴髓造成內層70%皮質骨血管受損，而外層30%和骨膜卻不受影響，所以術后骨折愈合的概率高，術后的并發癥低，這從本次的研究結果中可得到體現。且交鎖髓內釘也有手術范圍小、創傷低、應用遮擋小、固定穩定的優勢，對于股骨干的上、中、下端骨折均適合[9]（在髓內釘組封三圖9～14中也可看出，股骨骨折采用髓內釘治療，對骨膜不破壞，僅通過髓腔固定）。而在并發癥方面，術后應用抗生素和低分子肝素鈉等抗凝劑，另外加強護理，密切觀察病情，術后加強被動功能鍛煉和康復指導，這些均有助于降低并發癥的發生[10]。

綜上所述，交鎖髓內釘更加符合生理性和生物學力學特點，有廣泛的手術適應證，且術后效果滿意，是目前治療骨不連較為理想的手術方式。

[參考文獻]

[1] 王成偉，艾爾肯·阿木冬，李璐兵，等. 金屬植入物內固定治療四肢骨折后的骨不連[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（9）：1667-1670.

[2] 張建政，孫天勝，劉智，等. 更換髓內釘與保留髓內釘附加鋼板治療髓內釘固定后股骨肥大性骨不連[J]. 中華骨科雜志，2011，31（9）：949-954.

[3] 劉智，李連華，孫天勝，等. 附加鋼板與交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折后肥大性骨不連22例[J]. 中華創傷雜志，2011，27（8）：702-704.

[4] 葛全勝，張衛國，王壽宇，等. 鎖骨重建鋼板及克氏針固定治療鎖骨骨折后骨不連的療效分析[J]. 中國醫師進修雜志，2011，34（9）：38-40.

[5] 婁楠，張滿江，王明禮，等. 交鎖髓內釘結合環形植骨治療多次手術失敗的老年股骨骨不連21例[J]. 中國老年學雜志，2010，30（4）：536-538.

[6] 李連華，劉智，孫天勝，等. 62例脛骨干骨折骨不連的形成原因及治療[J]. 實用骨科雜志，2010，16（5）：347-351.

[7] 曹烈虎，蘇佳燦，張文財，等. 應用外固定支架治療鎖骨骨不連8例[J]. 實用醫學雜志，2010，26（6）：1011-1013.

[8] 左冬怡，唐衛東. 股骨干骨折后骨不連的內固定物排異反應機制臨床分析及對策研究[J]. 中醫臨床研究，2012， 4（12）：107-110.

[9] 周建華. 肱骨干骨折內固定術后骨不連原因分析及預防對策[J]. 中國現代手術學雜志，2007，11（2）：121-122.

[10] 楊利，曾可培，仙登沁，等. 股骨干骨折內固定術治療132例分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（9）：1290-1291.

（收稿日期：2013-09-16）

交鎖髓內釘是一種彈性固定，有良好生理應力作用，可刺激骨痂形成，且其固定在股骨中線上，承受彎曲應力低，近遠端加壓后可以防止骨折移位和旋轉。有報道[8]稱通過對動物的研究，發現髓內釘擴髓造成內層70%皮質骨血管受損，而外層30%和骨膜卻不受影響，所以術后骨折愈合的概率高，術后的并發癥低，這從本次的研究結果中可得到體現。且交鎖髓內釘也有手術范圍小、創傷低、應用遮擋小、固定穩定的優勢，對于股骨干的上、中、下端骨折均適合[9]（在髓內釘組封三圖9～14中也可看出，股骨骨折采用髓內釘治療，對骨膜不破壞，僅通過髓腔固定）。而在并發癥方面，術后應用抗生素和低分子肝素鈉等抗凝劑，另外加強護理，密切觀察病情，術后加強被動功能鍛煉和康復指導，這些均有助于降低并發癥的發生[10]。

綜上所述，交鎖髓內釘更加符合生理性和生物學力學特點，有廣泛的手術適應證，且術后效果滿意，是目前治療骨不連較為理想的手術方式。

[參考文獻]

[1] 王成偉，艾爾肯·阿木冬，李璐兵，等. 金屬植入物內固定治療四肢骨折后的骨不連[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（9）：1667-1670.

[2] 張建政，孫天勝，劉智，等. 更換髓內釘與保留髓內釘附加鋼板治療髓內釘固定后股骨肥大性骨不連[J]. 中華骨科雜志，2011，31（9）：949-954.

[3] 劉智，李連華，孫天勝，等. 附加鋼板與交鎖髓內釘治療下肢長骨干骨折后肥大性骨不連22例[J]. 中華創傷雜志，2011，27（8）：702-704.

[4] 葛全勝，張衛國，王壽宇，等. 鎖骨重建鋼板及克氏針固定治療鎖骨骨折后骨不連的療效分析[J]. 中國醫師進修雜志，2011，34（9）：38-40.

[5] 婁楠，張滿江，王明禮，等. 交鎖髓內釘結合環形植骨治療多次手術失敗的老年股骨骨不連21例[J]. 中國老年學雜志，2010，30（4）：536-538.

[6] 李連華，劉智，孫天勝，等. 62例脛骨干骨折骨不連的形成原因及治療[J]. 實用骨科雜志，2010，16（5）：347-351.

[7] 曹烈虎，蘇佳燦，張文財，等. 應用外固定支架治療鎖骨骨不連8例[J]. 實用醫學雜志，2010，26（6）：1011-1013.

[8] 左冬怡，唐衛東. 股骨干骨折后骨不連的內固定物排異反應機制臨床分析及對策研究[J]. 中醫臨床研究，2012， 4（12）：107-110.

[9] 周建華. 肱骨干骨折內固定術后骨不連原因分析及預防對策[J]. 中國現代手術學雜志，2007，11（2）：121-122.

[10] 楊利，曾可培，仙登沁，等. 股骨干骨折內固定術治療132例分析[J]. 中國煤炭工業醫學雜志，2011，14（9）：1290-1291.

（收稿日期：2013-09-16）