彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折

從先銳

(山東省單縣東大醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274300)

兒童股骨干骨折的治療方法較多，如懸吊牽引、小夾板或者石膏外固定、外固定支架、加壓或鎖定鋼板、彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nail，TEN)、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)取Ｏ啾容^而言，TEN內(nèi)固定手術(shù)皮膚切口小，患兒創(chuàng)傷小，骨膜不剝離或較少剝離，能夠較好的避免患肢旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)方移位，穩(wěn)固的保持患肢股骨干對(duì)位和對(duì)線，較快的恢復(fù)患肢功能活動(dòng)。自2007年5月至2012年11月收治的36 例兒童股骨干骨折應(yīng)用TEN內(nèi)固定，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36 例患兒，男21 例，女15 例；年齡4～12 歲，平均8.2 歲。無開放性骨折，1 例為粉碎性骨折，2 例為保守治療失敗后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。患兒受傷至手術(shù)時(shí)間為1～2 d，平均1 d。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善各項(xiàng)輔助檢查，常規(guī)拍攝患側(cè)股骨全長正側(cè)位X線片，必要時(shí)拍攝健側(cè)股骨全長X線片以準(zhǔn)確測量髓腔最細(xì)處直徑，選擇直徑合適的AO鈦質(zhì)TEN并塑形。手術(shù)采用氣管插管全麻，患兒仰臥于透光手術(shù)床，對(duì)身高較高的患兒可以使用牽引床，患肢可以自由活動(dòng)有利于控制髓內(nèi)釘?shù)奈恢煤图m正患肢的旋轉(zhuǎn)畸形。盡可能使用閉合復(fù)位的方法對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位。復(fù)雜的骨折應(yīng)對(duì)雙下肢均進(jìn)行消毒鋪巾，以便于進(jìn)行長度和旋轉(zhuǎn)的對(duì)照。髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1～2 cm。根據(jù)患兒的體格，在進(jìn)釘點(diǎn)平面的內(nèi)外側(cè)各作一長度2～4 cm向遠(yuǎn)端延伸的切口，注意進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)在關(guān)節(jié)囊的外側(cè)，避免損傷骨骺板。對(duì)闊筋膜張肌進(jìn)行足夠的分離，在切口的近側(cè)端，垂直于骨皮質(zhì)插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，緩慢進(jìn)入方向與股骨長軸成45°角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質(zhì)。如果骨皮質(zhì)較厚，可以使用適當(dāng)?shù)你@頭和兩聯(lián)鉆套，所開孔應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑略大。術(shù)中使用C型臂檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。在插入TEN前進(jìn)行預(yù)彎，預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍，弧弓的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域，髓內(nèi)釘釘頭應(yīng)與弧型一致[1]。置入前應(yīng)將2根髓內(nèi)釘均進(jìn)行預(yù)彎，且應(yīng)該選擇2枚相同直徑的TEN。將TEN安裝于插入器上并用桿狀扳手?jǐn)Q緊。髓內(nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊，這樣可以不在使用C型臂的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较颉５?枚髓內(nèi)釘插入髓腔時(shí)頂端先與骨皮質(zhì)垂直，然后旋轉(zhuǎn)180°使髓內(nèi)釘與髓腔平行。如果需要使用C型臂檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢茫鑳?nèi)釘上的激光標(biāo)記應(yīng)與插入器的一端平齊，這樣便于控制方向，減少術(shù)中X線的照射。旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘。到達(dá)骨折端附近后，牽引患肢并在前后和左右方向擠壓骨折端進(jìn)行復(fù)位。其中3 例患兒閉合復(fù)位失敗，行切開復(fù)位內(nèi)固定，以避免多次暴力手法復(fù)位和醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷[2]，之后再將TEN穿過骨折端向股骨近端插入。同樣操作在股骨髁部內(nèi)側(cè)開口，打入第2枚髓內(nèi)釘。在C型臂下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端骨折塊髓腔內(nèi)正側(cè)位的位置，使髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)保持正確的位置，應(yīng)與冠狀面平行。如果髓內(nèi)釘頂端的位置正確，再將髓內(nèi)釘向前推進(jìn)4～5 cm，直至頂端達(dá)到近端骨骺板遠(yuǎn)端的位置，需要確保2根髓內(nèi)釘通過骨折端再次完成交叉固定。剪斷TEN尾部，注意保留大約1 cm的殘留長度。當(dāng)使用牽引床時(shí)，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。手術(shù)時(shí)間40～70 min，平均50 min。

1.3 石膏固定 術(shù)后單髖人字石膏固定4～6周，8～12周后完全負(fù)重行走，定期門診復(fù)查X線片，3～6個(gè)月后取出TEN。

2 結(jié) 果

本組患兒在石膏固定期間門診定期復(fù)查X線證實(shí)骨痂生成明顯，均在4～6周后拆除石膏。臥床鍛煉患肢髖和膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，患肢無局部壓痛和縱向叩擊痛。X線檢查無骨不愈合，無骨折對(duì)線畸形發(fā)生。6 例患兒出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)處釘尾激惹，均在取出后緩解。所有病例均獲得了隨訪，平均隨訪18個(gè)月。其中2 例出現(xiàn)小于1 cm患側(cè)肢體延長，無臨床癥狀，無功能障礙。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

圖1 兒童股骨干骨折術(shù)前X線片

圖2 兒童股骨干骨折術(shù)后X線片

3.1 手術(shù)創(chuàng)傷 兒童股骨干骨折的治療方法很多，如懸吊牽引、小夾板或者石膏外固定、外固定支架、加壓或鎖定鋼板、TEN、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)取Ｆつw牽引時(shí)間較長，護(hù)理困難，患兒多不能耐受，皮膚牽引容易脫落、起水皰，而且肢旋轉(zhuǎn)和短縮或延長不能較好控制；石膏或小夾板外固定不穩(wěn)固，斷端容易再移位，且固定時(shí)間較長，容易出現(xiàn)患側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)僵硬；外固定支架簡單易行，但容易發(fā)生釘?shù)栏腥荆一純洪L期攜帶外固定架生活和活動(dòng)非常不便；應(yīng)用加壓或鎖定鋼板固定的患兒切口較大，創(chuàng)傷大，失血多，住院時(shí)間長，部分患兒鋼板邊緣出現(xiàn)再骨折或在鋼板取出后出現(xiàn)再骨折，在愈合后需要再次手術(shù)取出；帶鎖髓內(nèi)釘在置入時(shí)破壞股骨近端骨骺，影響患肢生長發(fā)育。TEN采用的是微創(chuàng)經(jīng)皮小切口，瘢痕小，減少了術(shù)中對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷，不剝離或較少剝離骨折端骨膜，保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)避免了外固定時(shí)間過長而引起的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，使兒童骨折處理更趨合理。

3.2 關(guān)節(jié)功能 本組患兒在拆除石膏后髖和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)經(jīng)鍛煉后較快恢復(fù)正常水平。根據(jù)患兒術(shù)后門診復(fù)查X線片確定去除石膏時(shí)間，一般為4～6周，去除后指導(dǎo)患兒臥床鍛煉髖關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收和外展，鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并在石膏固定期間和后期指導(dǎo)雙下肢股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均較好的改善。

3.3 骨骺損傷 本組患兒TEN置入選擇進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1～2 cm，且在X線監(jiān)視下操作，不會(huì)發(fā)生骨骺的損傷。2 例患側(cè)肢體延長，分析為骨干部橫形骨折多出現(xiàn)創(chuàng)傷后延長[3]。

3.4 TEN的特性 尖頭弧形設(shè)計(jì)便于髓內(nèi)釘?shù)牟迦牒凸钦鄣膹?fù)位，基于環(huán)形的肌肉包繞以及被預(yù)彎的彈性釘?shù)幕謴?fù)力，兩者共同使得骨折端恢復(fù)到解剖位置通過三點(diǎn)支持來實(shí)現(xiàn)軸向與旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定。彈性髓內(nèi)釘可在骨折端間產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，消除應(yīng)力遮擋，增加生理應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨愈合，同時(shí)增加骨折愈合后強(qiáng)度[4]。預(yù)彎彈性釘能顯著增大內(nèi)在的接觸壓力，完全發(fā)揮出彈性釘?shù)膭?dòng)力學(xué)潛能。與不銹鋼相比，鈦的彈性模量與骨組織更接近，因此組織的生物相容性更佳，感染機(jī)會(huì)較低；鈦較不銹鋼材料具有更高的抗疲勞能力；抗腐蝕能力較強(qiáng)；與不銹鋼相比，鈦對(duì)骨組織的生長影響較小；鈦或其合金中無鎳成份，過敏反應(yīng)較少。

3.5 患兒的選擇 年齡限制根據(jù)小兒的生長發(fā)育而定，一般年齡下限為3～4 歲，年齡上限為13～15 歲。骨折類型：橫形骨折，帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折，具有骨皮質(zhì)支持的長斜形骨折，螺旋形骨折。本組研究表明橫形骨折較易復(fù)位，且較穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)較好，石膏固定時(shí)間相對(duì)縮短。

3.6 TEN的選擇 測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆街辽偈瞧涞?/3。如為螺旋形或長斜行骨折，可拍攝健側(cè)股骨干X線片來測量。而且選擇的2枚TEN應(yīng)該是相同直徑，預(yù)彎弧度應(yīng)為髓腔直徑的3倍，弧弓的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域。如果選用的TEN過細(xì)，易發(fā)生術(shù)后再移位，若選擇了2枚不同直徑的TEN，易使兩側(cè)受力不均，導(dǎo)致骨折端移位，發(fā)生畸形愈合。

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