后踝骨折治療的研究進展

劉子雙一，王德利，李海峰，阮狄克

(中國人民解放軍海軍總醫院骨科，北京 100037)

踝關節骨折是常見的骨折類型，其中累及后踝的骨折最為復雜，治療也相對困難。有報道其發生率占所有踝關節骨折的7%～44%[1，2]。由于踝關節的結構特點及損傷機制，暴力損傷以及距骨撞擊穹窿通常導致外踝、內踝或脛骨遠端先受到損傷，若暴力繼續作用才會損傷后踝，所以后踝骨折很少單獨發生。

1 分 型

踝關節骨折及脛骨遠端Pilon骨折均可以涉及后踝，二者損傷機制不同，因此遵循的分類方法也不同。臨床上踝關節骨折常見分型為Lauge-Hansen和AO/Danis-Weber兩種，Pilon骨折常用分型為Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。但是，以上分類方法側重于對外踝、內踝及脛骨遠端損傷進行描述，對后踝骨折的治療指導意義有限。

Haraguchi等[3]根據骨折線延伸方向將后踝骨折分為三型：Ⅰ型骨折線斜向后外側，骨折片呈楔形，涉及踝穴頂部的后外側；Ⅱ型為內踝延伸型，即骨折線經腓骨切跡延伸至內踝；Ⅲ型為踝穴后方邊緣的小撕脫骨折。此分型從病理解剖學角度對后踝骨折進行研究，強調術前CT對評估骨折程度及形態的重要作用。正因為后踝骨折形態復雜，無法通過單純的X線片了解骨折的整體形態，所以很難分析其受傷機制，加大了臨床分型的難度。雖然此分型并沒有包含骨折的損傷機制，但是此分型從病理解剖學角度描述了后踝損傷后的形態，為后踝骨折的臨床診斷提供了新思路。此外，也有作者根據實驗需要將后踝骨折進行簡單的分類[4]，但仍然沒有專門針對后踝骨折的分型。

2 治 療

對于單純的、沒有移位的后踝骨折通常可行保守治療，但此類骨折臨床上很少見，通常會伴隨踝部其他部位或脛骨遠端的骨折。目前缺乏單純后踝骨折治療與預后的文獻，因此對于此類骨折保守治療的效果難以評價。對于需要行手術治療的后踝骨折來說，解剖復位堅強固定仍是治療原則，也是術后功能恢復的保證[5，6]。臨床上由于缺乏針對后踝骨折分型的指導，是否需要對后踝骨折進行手術干預往往難以抉擇。目前關于后踝骨折手術治療的報道中，均強調后踝的重要作用，但在手術指證及手術入路方面存在爭議。

2.1 后踝骨折的內固定手術指證 目前，是否對后踝骨折進行手術干預需要綜合考慮骨折以及韌帶結構的損傷情況。以往骨折塊的大小被認為是重要的參考因素。1960年，McLaughlin的回顧性研究中首次提出以25%作為施行內固定術的分界線，并得到了一定程度的認可[7，8]。而后有學者[9，10]從生物力學角度入手，得出以后踝骨折片面積大于踝穴關節面25%～33%為分界線行內固定手術治療的結論。在Tejwani等[11]研究中，使用內固定手術的病例骨折面占關節面的比例平均為25.2%；對比于此，不使用內固定的平均為16.1%。以上作者的研究均對25%這一分界線做出了修正。另外，Harper等[12]將38個后踝骨折片大于25%的病例分為兩組，并分別使用內固定和閉合復位治療，結果發現如果后踝骨折片能夠得到解剖復位，兩組預后并無明顯差異。De Vries等[13]對13 例面積大于25%的后踝骨折病例進行了長期隨訪，其中5 例未行內固定的病例與行內固定的病例預后無明顯差異，其中1 例病例累及面積大于40%，仍獲得良好的預后。Mingo-Robinet等[14]回顧研究了45 例行手術治療的病例，并使用Olerud-Molander評分[15]和美國足踝協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分對預后進行評價，結果顯示累及小于25%關節面的病例與大于25%的病例預后結果并無明顯差異。盡管以上作者認為25%并非后踝骨折手術與否的分界值，但文獻中的病例數較少，結果有待于進一步驗證。關于骨折塊大小的測量方法，有作者[3]認為CT及三維重建技術是首選，通過X線片或矢狀位MRI成像均不能有效評估后踝骨折對脛距關節面損傷面積的百分比。

除了骨折的大小，踝關節的關節面是否平整、關節結構是否完整、關節是否穩定也是考慮手術的因素。Hartford等[10]在尸體解剖中證實，關節面的縮小會造成關節面最大應力的升高，后期導致了關節炎的發生。而Fitzpatrick等[7]認為骨折面損傷后，關節接觸面應力將向前內方區域移動集中，并導致創傷性關節炎。盡管對導致關節炎的原因存在分歧，但以上兩種觀點均強調了骨折結構完整和骨折面平整的重要性。Xu等[16]回顧了102 例后踝骨折病例，認為對于后踝骨折，尤其是涉及面積大于25%的骨折，關節面是否平整是影響預后的重要因素。手術過程中應注意對小骨折片盡可能的復位，避免關節面缺損；為了關節面平整，可對骨折片進行適當修剪。Langenhuijsen等[8]報道在累及關節面大于10%的骨折中，關節結構是否完整是考慮使用內固定的重要因素。前述的Haraquchi提出的分型[3]中，Ⅱ型骨折涉及了三角韌帶深層的穩定性，也需要手術治療。Ogilvie-Harris[17]通過尸體解剖證實下脛腓后韌帶維持了約42%的關節穩定性，一旦后踝發生骨折關節穩定性也將下降42%。所以只需復位骨折并保證下脛腓韌帶的穩定，就能獲得與內固定手術相當的預后。最后，對于手法復位的病例，復位外踝的同時后踝的解剖位置在下脛腓后韌帶的作用下得到部分恢復，如果復位不滿意或軟組織嵌入復位失敗，則需要手術治療。

有學者在對OTA(Orthopaedic Trauma Association)和AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)成員的問卷調查結果中顯示[18]，有29%的病例是單純依據骨折片累及關節面大于踝穴25%作為指證，而有56%的內固定手術是根據關節穩定性及其他因素決定的。在骨折塊面積大于關節面50%的后踝骨折病例中，有97%進行了內固定治療；而對于累及10%的踝關節骨折只有9%的病例進行手術內固定治療。除此之外，骨折塊面積約為20%的以及粉碎性、內踝延伸型等特殊類型的后踝骨折存在的爭議最大。另外，某些脛骨中下1/3螺旋形骨折時常合并隱匿的后踝骨折[19]，容易漏診，需要行CT篩查。

2.2 后踝骨折的手術入路 部分后踝骨折可以嘗試進行閉合復位，并在復位后經皮置入螺釘。由于后踝骨折的骨折線通常為斜行，自前方置入的螺釘需要對后外側骨折塊有足夠的把持力，所以需要嚴格掌握進釘方向。若選擇從后方置入螺釘，由于后踝骨折位置較深且后方有跟腱存在，復位和固定相對困難，且復位后容易發生骨塊再移位，骨折塊較小或合并骨質疏松時會影響恢復效果。Li等[20]實驗表明若骨折累及后方關節面的1/4，螺釘足以提供牢靠的固定；若骨折累及關節面大于1/4，則使用解剖板的固定效果優于螺釘。

后踝骨折往往損傷嚴重，病情復雜，所以手術對骨折的顯露要求更高。常見的入路包括后內側入路、后外側入路和后外側切口聯合內側切口等幾種。其中，在足母長屈肌與腓骨肌之間的后外側入路[21]能夠直視后踝骨折，因其優勢越來越受到醫生的重視。另外，后外側入路只需患者保持俯臥位后踝和腓骨骨折就能同時復位。手術中從后外側切開皮膚，然后牽引拉開足母長屈肌，就可以直視后踝骨折，同時可以避免在操作中損傷下脛腓后韌帶，尋找并清除踝關節內的骨碎片。若合并外踝骨折，則需要考慮復位順序：a)如果先放置腓骨內固定板會遮擋外側視野，影響后踝骨折的復位和固定；b)如果先復位腓骨可以恢復患肢長度，會使后踝骨折的復位變得簡單。在復位滿意后，可選擇方頭螺釘或后踝骨折專用支撐鋼板進行固定。支撐鋼板更有利于穩定，骨折頂部放置解剖板可以對骨折有效的復位和加壓。后外側入路還具有有效避免對踝管內血管神經的干擾，同時對外踝和后踝充分顯露的優點。手術中需要特別注意保護腓腸神經，有解剖研究表明[22]，約83%的后外側入路手術中可觀察到腓腸神經。其次，后外側入路選擇了腓骨長短肌和足母長屈肌間隙進入，避免了對神經止點的騷擾，不會造成周圍神經損傷[23]。在次，當骨折類型為后外側pilon骨折，后外側入路也可以作為輔助切口使用，在充分顯露、復位、固定后踝骨塊及腓骨骨折的同時，并為前方骨塊的復位提供標志，且操作簡單、安全、有效[24]。后外側入路的主要缺點在于不利于內踝手術的操作，但是內踝的復位過程相對簡單，而外踝和后踝在的復位互相影響，而且操作相對復雜，從方便復位角度考慮后外側入路的優勢無疑遠大于其劣勢。

3 功能康復及預后

通常情況下，后踝骨折內固定術后應輔助使用石膏或夾板等外固定對患肢進行制動，若傷口情況良好，則盡早進行非負重鍛煉，一般術后6周后在踝關節中立位制動下負重鍛煉3～6周。關節活動鍛煉最早不應早于2周。Mingo-Robinet等[14]建議術后6～8周再開始進行部分負重或非負重鍛煉。也有綜述文章認為[25]，踝關節骨折術后早期的關節活動度與中遠期的功能恢復有直接關系，后踝骨折亦應如此。此外，有學者[26]主張在后踝骨折術后早期進行中立位的負重鍛煉，但文獻提供的證據不夠充分，并未得到廣泛認同。

前文提到的Fitzpatrick等[7]研究結果顯示，后踝骨折經完全解剖復位內固定后的接觸應力測試結果與正常踝關節并不相符，反而接近不良復位后的后踝骨折。所以，盡管損傷的踝關節已達解剖復位，但生物力學已經發生改變，可能這就是影響后踝骨折預后的原因。Stufkens等[27]對1 822 例行手術治療的踝關節骨折病例進行了4年長期隨訪，結果顯示僅有58%的后踝骨折病例具有良好結果。另有研究[21]表明三踝骨折的預后比單踝骨折和雙踝骨折差，其中骨折片較大的后踝骨折(大于25%)預后更差。Tejwani等[11]觀察到合并后踝骨折的患者1年后的預后明顯差于非后踝骨折的患者。筆者認為，由于后踝骨折預后不良，早期不當鍛煉可能導致嚴重的遠期并發癥，制定康復計劃應當謹慎。

4 小 結

總結以往關于后踝骨折的文獻，尚缺乏統一評價后踝骨折康復的客觀標準，另外文獻涉及的病例數較少，治療方案缺乏統一標準，手術適應證也沒有完全統一。后踝骨折雖然局限，但多比較復雜，單純行X線檢查很難判斷損傷程度，嚴重及復雜病例需要行CT判斷骨折線的延伸方向和骨折塊大小。病理解剖學及生物力學等基礎研究針對骨折損傷后機體的內在變化，是對于臨床研究的有力補充，其中生物力學研究結果可能最具價值。對于后踝骨折的治療，在使用內固定手術的指證、手術入路、內固定的選擇等方面存在爭議，但可以統一的是內固定手術在恢復踝關節完整性、增加關節穩定性、避免遠期并發癥等方面具有積極意義。盡管多數文獻以骨折塊面積大于關節面25%作為手術界定值在臨床中廣泛應用，但結合此數值綜合考慮其他因素，更加謹慎的考慮手術方案是當今的趨勢。繼續深入探究影響后踝骨折預后的因素并將其量化，最終提出統一的手術適應證是亟待解決的問題。總而言之，由于伴有后踝骨折的踝關節骨折相對預后較差，綜合考慮前述因素，選擇合適的內固定手術方案及手術入路，對包括后踝在內的踝關節骨折進行解剖復位堅強內固定，是術后功能恢復、避免創傷性關節炎等遠期并發癥的關鍵。

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