腹主動脈球囊阻斷術(shù)在骶骨腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

2014-04-04 15:25:11皇甫佳文朱裕昌張清港

實用骨科雜志 2014年8期

關(guān)鍵詞：手術(shù)

皇甫佳文，朱裕昌，張清港

(上海同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072)

骶骨腫瘤早期診斷困難，往往發(fā)現(xiàn)時腫瘤巨大，且累及血管、神經(jīng)、直腸等。主要治療方法是以外科手術(shù)為主結(jié)合放療和化療的綜合治療，手術(shù)徹底切除腫瘤是較理想的方法。但骶骨腫瘤血供豐富，術(shù)中出血是外科醫(yī)生面臨的最棘手問題，有報道術(shù)中出血量可達3 900～37 000 mL[1]。大量出血常導(dǎo)致手術(shù)視野不清或失血性休克，嚴(yán)重影響腫瘤完整切除并產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和血液疾病傳播的風(fēng)險。近年來采用經(jīng)股動脈穿刺留置腹主動脈球囊導(dǎo)管，術(shù)中臨時阻斷腹主動脈，以控制術(shù)中出血，取得良好效果，提高了骶骨腫瘤手術(shù)切除的徹底性和安全性。現(xiàn)就低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)技術(shù)要點及國內(nèi)外臨床經(jīng)驗進行綜述。

1 腹主動脈球囊阻斷的機制

骶骨及其周圍的血供主要來自髂內(nèi)動脈、骶正中動脈及其腹主動脈、髂外動脈的側(cè)支循環(huán)。而骶骨腫瘤手術(shù)區(qū)的供應(yīng)血管主要是臀上動脈、骶外側(cè)動脈和發(fā)自腹主動脈的骶正中動脈。只有阻斷了腹主動脈才能既阻斷骶正中動脈的直接血供，也阻斷了骶正中動脈與骶外側(cè)動脈的間接血供及髂內(nèi)、外系統(tǒng)的側(cè)支循。這里所指的腹主動脈是指腎動脈平面以下的腹主動脈，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺置入合適的雙腔球囊導(dǎo)管于腎動脈遠(yuǎn)端和腹主動脈分叉近端之間，骶骨腫瘤切除術(shù)開始前用生理鹽水或造影劑充盈球囊達到阻斷腹主動脈、減少術(shù)中出血的目的。蔣京軍等[2]認(rèn)為，無需考慮球囊是否阻斷腸系膜下動脈，因為絕大部分人腸系膜下動脈與腸系膜上動脈、腹腔動脈之間存在良好的側(cè)支循環(huán)，阻斷其不會影響腸道的血運。

2 腹主動脈球囊阻斷術(shù)的優(yōu)勢

在現(xiàn)代介入止血方法應(yīng)用之前，臨床上多采用髂內(nèi)動脈結(jié)扎和腹主動脈套扎的方法來控制骶骨腫瘤術(shù)中出血。上述技術(shù)雖能減少出血[3]，但缺點亦很明顯：增加新傷口，加大創(chuàng)傷，手術(shù)操作復(fù)雜，可能損傷臨近大血管如腹主動脈和神經(jīng)組織，增加了腫瘤種植轉(zhuǎn)移和傷口感染的風(fēng)險。Feldman等[4]1975年首次報道用術(shù)前動脈栓塞來控制骨腫瘤手術(shù)出血，取得了良好效果，目前已廣泛應(yīng)用于骶骨腫瘤的姑息治療及減少術(shù)中出血[4-6]。但骶骨腫瘤瘤體較大，側(cè)支循環(huán)豐富，該方法往往效果有限[5，7]。因存在栓塞血管再通和側(cè)支循環(huán)建立的問題，常要求在術(shù)后24 h內(nèi)手術(shù)，且存在周圍軟組織壞死、脊髓周圍神經(jīng)、下肢缺血性損傷及性功能障礙等并發(fā)癥[5，8]。20世紀(jì)90年代，陳莊洪[9]將球囊導(dǎo)管應(yīng)用于近軀干附近大血管損傷患者，取得了良好效果。隨后，張?zhí)m、朱杰誠等[10，11]將球囊導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于骶骨腫瘤切除術(shù)中，有效控制術(shù)中出血量，甚至有報道出血僅100～400 mL[12]。腹主動脈球囊阻斷術(shù)創(chuàng)傷小，可操作性強，可有效控制骶骨腫瘤切除術(shù)中出血量，減少手術(shù)時間，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短患者住院時間，是一種經(jīng)濟安全有效的方法[13]。

3 腹主動脈球囊阻斷的適應(yīng)證和禁忌證

球囊導(dǎo)管最先應(yīng)用于血管介入治療領(lǐng)域[14]，其后也應(yīng)用于下肢大血管斷裂修復(fù)中[15]。張曉慶等[16]認(rèn)為，腹主動脈球囊阻斷可廣泛用于骨盆部位巨大骨腫瘤、嚴(yán)重骨盆骨折及盆腔、盆底手術(shù)等。唐順等[17]認(rèn)為除了常規(guī)介入治療的禁忌外，對于血管造影顯示腹主動脈、髂動脈和股動脈存在動脈粥樣硬化狹窄的患者應(yīng)禁用球囊阻斷，因為其會明顯增加動脈栓塞、動脈夾層形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 腹主動脈球囊阻斷的應(yīng)用

4.1 腹主動脈球囊阻斷術(shù)的注意事項應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷的關(guān)鍵點是球囊的位置必須準(zhǔn)確，球囊必須放置在雙側(cè)腎動脈水平以下、腹主動脈分叉水平以上，并妥善固定，位置偏高會阻塞腎動脈開口引起腎臟缺血，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。黃斌等[18]認(rèn)為用造影劑充盈球囊優(yōu)于生理鹽水，術(shù)中可用C型臂X線機確認(rèn)球囊位置及形態(tài)。球囊大小應(yīng)選擇比腹主動脈直徑大1～2 mm，既充分阻斷血流，又不至于損傷腹主動脈[11，19]。球囊置入動脈前一定要抽盡空氣，以免術(shù)中球囊破裂引起動脈空氣栓塞。阻斷腹主動脈的血流，連續(xù)時間不宜過長，國內(nèi)外資料一般認(rèn)為小于60 min比較安全[20-22]，如需二次阻斷需間隔10～15 min后再次充盈球囊，從而保證肢體供血，避免血管不可逆損傷和代謝性酸中毒發(fā)生。但也有研究指單次阻斷時間最長可大90 min[23，24]。也有學(xué)者提出首次阻斷最長可達到3 h，間隔10～15 min，第2次阻斷最好在60 min以內(nèi)，最長不能超過2 h[25]。

4.2 球囊阻斷的并發(fā)癥及應(yīng)對措施急性腎損害是該技術(shù)可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，除術(shù)中必須確認(rèn)球囊位于腎動脈開口以下，還需通過留置導(dǎo)尿管觀察尿量，若每小時尿量少于30 mL應(yīng)懷疑腎動脈血流阻斷，應(yīng)及時調(diào)整球囊位置。為預(yù)防腹主動脈阻斷后血栓形成，梅炯等[26]學(xué)者認(rèn)為可在阻斷腹主動脈后靜注肝素0.5 mg/kg行部分肝素化，每30 min抽取靜脈血監(jiān)測活化凝血時間(activation clotting time，ACT)，維持ACT 200s左右。此外因腹主動脈阻斷較大范圍內(nèi)改變了血液的流向和體內(nèi)分布，術(shù)中需嚴(yán)密觀察，及時調(diào)整輸液速度，保持患者血壓穩(wěn)定。腫瘤切除后應(yīng)緩慢抽空球囊，觀察雙下肢血氧飽和恢復(fù)100%，同時手術(shù)區(qū)域無明顯活動性出血后再逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后需壓迫穿刺點1 h，加壓包扎24 h。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者小便及雙下肢血液循環(huán)情況，并監(jiān)測腎功能變化。

4.3 球囊阻斷在骶骨腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用和進展 20世紀(jì)90年代，鎮(zhèn)萬新等[27]首次應(yīng)用血管造影技術(shù)，將腹主動脈球囊阻斷技術(shù)應(yīng)用于骨盆及下腰椎腫瘤手術(shù)中控制出血，15 例骨盆腫瘤(14 例為骶骨腫瘤)平均出血800 mL，未發(fā)生下肢靜脈血栓形成、肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。丁榮等[28]將該技術(shù)應(yīng)于42 例骶骨腫瘤切除術(shù)中，通過下肢血管超聲來評價阻斷效果，術(shù)中平均出血量為850 mL，3 例患者術(shù)后穿刺點局部血腫形成，經(jīng)保守治療后癥狀均好轉(zhuǎn)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。徐懋等[29]回顧分析11 例采用腹主動脈球囊阻斷和21 例未采用該技術(shù)的骶骨腫瘤切除術(shù)，阻斷組術(shù)中出血量為(1 223±348) mL，明顯低于對照組(3 519±978) mL。高國勇等[30]回顧36 例應(yīng)用腹主脈球囊阻斷技術(shù)和32 例應(yīng)用術(shù)前栓塞的骶骨腫瘤切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，球囊阻斷組手術(shù)時間為(149.19±73.81) min，術(shù)中出血量為(826.67±509.11) mL，有2 例骶神經(jīng)損傷；平均住院時間(26.054±7.08) d，術(shù)后恢復(fù)正常工作或生活時間(34.614±81.22) d；隨訪：半年復(fù)發(fā)率51.5%，1年復(fù)發(fā)率11%，2年復(fù)發(fā)率16%。對比對照組縮短了手術(shù)時間，減少出血量及并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，降低了復(fù)發(fā)率，是一項具有實用價值的臨床技術(shù)。雷雷等[31]也得出相似觀點。此外，周軍、陳文華等[32，33]采用腹主動脈球囊阻斷技術(shù)聯(lián)合術(shù)前栓塞控制骶骨腫瘤出血，取得良好效果。

血管造影技術(shù)價格昂貴，且操作技術(shù)要求較高，術(shù)中如需再次確認(rèn)球囊位置操作繁瑣。2007年Zhang等[34]報道通過足趾血氧飽和度來定位球囊和判斷球囊阻斷效果，并利用術(shù)中超聲來觀察腎動脈血流。他們認(rèn)為通過球囊導(dǎo)管在腎動脈下方注入造影劑，并不一定能很好的顯影腎動脈，而利用超聲能直接觀察腎動脈血流，更加簡單、安全和經(jīng)濟。此法也需要術(shù)前排除血管病變。2008年Yang等[35]報道利用足背動脈壓力感受器和超聲來定位球囊，判斷球囊阻斷效果，同樣利用超聲觀察腎動脈血流，減少了放射暴露，降低了醫(yī)療費用。2012年，熊婭琴等[36]報道經(jīng)腹彩色多普勒超聲引導(dǎo)下放置腹主動脈球囊，通過足背動脈壓力感受器來評價阻斷效果，并利用術(shù)前留置在胃底的食管超聲探頭來持續(xù)監(jiān)測腎動脈血流。該方法最大的優(yōu)勢是可以持續(xù)監(jiān)測腎動脈血流，避免術(shù)中無法及時判斷球囊的位置，球囊移位堵塞腎臟血流的問題，大大提高了此技術(shù)的安全性和實用性。他們發(fā)現(xiàn)達到阻斷效果的球囊最小注水量為10～18 mL，通過以最小注水量(Y)和二維超聲橫切面測量腹主動脈放置球囊部位的平面內(nèi)徑(X)，繪制散點圖并行直線回歸分析得到回歸方程Y=7.160 2X+2.996 8，R2=0.7371，P<0.05，而選擇最大充盈體積為25 mL的球囊，可降低球囊破裂的風(fēng)險；他們還發(fā)現(xiàn)利用臍至股動脈穿刺點距離作為預(yù)估球囊置入的深度，和實際經(jīng)超聲確認(rèn)球囊位置后的深度，二者相關(guān)性較差，因此術(shù)前必須經(jīng)超聲確認(rèn)球囊位于腎動脈平面以下。

5 小結(jié)

骶骨腫瘤術(shù)中出血還與腫瘤的大小、性質(zhì)、與周圍組織器官的相互關(guān)系以及手術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有關(guān)。腹主動脈球囊阻斷技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，能有效控制骶骨腫瘤術(shù)中出血，有利于腫瘤的徹底切除，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但是對于腹主動脈阻斷的安全時限，尤其是長時間阻斷是否會對盆腔臟器和下肢造成不可逆損傷還有待進一步研究。

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