腘血管損傷致小腿骨筋膜室綜合征的治療體會

郭建興

(定襄縣人民醫院骨科，山西 忻州 035400)

臨床上常見的小腿骨筋膜室綜合征是由于小腿閉合性骨折、軟組織傷引起的筋膜間室張力增高，從而引起肌肉和神經急性缺血、缺氧產生的一系列癥狀和體征。但是我們注意到單純的腘血管損傷也可引起急性骨筋膜室綜合征，因為發病機制的不同，其臨床特征、治療和預后等與前者均有所不同。我們從2005年1月至2013年10月共治療腘血管損傷引發小腿骨筋膜室綜合征12 例，總結分析其發病特點及治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共12 例，男11 例，女1 例；年齡13～57 歲，平均27.6 歲。其中右側肢體7 例，左側肢體5 例；刀刺傷1 例，撞擊傷5 例，碾壓傷6 例；合并脛骨平臺骨折2 例，股骨髁上骨折5 例。全部病例最終經手術證實存在腘血管損傷，其中腘動脈損傷2 例，腘靜脈損傷2 例，腘動靜脈聯合損傷8 例。所有病例經分析病史、查體、輔助檢查以及術中探查等排除了小腿部原發損傷，包括骨折(脛骨平臺除外)、肌肉、血管、神經等損傷?；颊邚氖軅絹碓旱臅r間為2～10 h，平均3.7 h。所有患者在術前或手術準備過程中均出現骨筋膜室綜合征，診斷標準參考5P征，即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)；只要出現3P(疼痛、蒼白、感覺異常)即為臨床確診。

1.2 治療方法 12 例患者均行急診檢查和手術治療，并經術中探查最終明確存在腘血管損傷；一期骨折固定6 例；11 例患者行血管吻合術(其中2 例行對側大隱靜脈移植術)，同時行骨筋膜室減張術，術后給予石膏托固定、擴血管、抗凝、烤燈照射等對癥治療，2 例減張切口二期行植皮術，其余二期直接縫合；1 例患者一期行截肢術(膝關節離斷)；1 例患者術后7 d二期行截肢術(大腿遠端離斷)。

2 結 果

11 例血管吻合成功后，術后肢體即可恢復血運，1～3 d小腿腫脹開始減退，7～20 d腫脹完全消退；1 例腘動靜脈聯合損傷的病例術中行對側大隱靜脈移植術后血管獲得再通，但術后3 d起血運變差，減張切口開始出現大量滲出液及壞死組織，經過對癥治療沒有效果，壞死范圍逐漸擴大，術后第7天行探查術，明確血管吻合處血栓形成、小腿肌肉大部分壞死后果斷行截肢術，術后殘端切口一期愈合。10 例患者得到保肢，1 例發生缺血性肌攣縮，其余運動感覺恢復正常。

3 討 論

腘血管損傷的原因有很多，臨床常見為膝部碾壓傷和腘部撞擊傷，繼發于膝關節周圍骨折的也不少見，后者容易漏診和誤診。最易導致腘血管損傷的骨折為股骨髁上骨折和脛骨近端骨折，對于此類骨折，有作者建議應當常規行腘血管多普勒檢查以明確是否合并有腘血管傷[1]。腘血管損傷引發小腿骨筋膜室綜合征的病例在臨床上比較少見，目前國內鮮見此類文獻報道。但有關于脛骨平臺骨折導致小腿骨筋膜室綜合征的報道[2，3]，作者們初步認識到脛骨平臺骨折導致的骨筋膜室綜合征可能是骨折及其血管損傷或壓迫腘血管所致。

對于骨筋膜室綜合征，臨床上更多的認識是脛腓骨骨折或局部的軟組織傷導致的出血和水腫使得間室壓力增高，靜脈回流受阻，間室張力進一步增加，靜脈進一步受壓，形成惡性循環，最終導致組織缺血、缺氧出現不可逆的損傷和壞死。但是本組病例沒有小腿部的傷情，僅僅是腘血管損傷引發了嚴重的骨筋膜室綜合征。我們分析可能有三個方面的原因：a)對于單純的腘靜脈損傷，由于回流受阻，小腿組織內毛細血管的壓力增加，滲出增多，造成間室內壓力增高，后期組織缺氧加重，加速無氧代謝，局部出現酸中毒，毛細血管通透性進一步增大，滲出更多，組織壓力繼續升高，最終導致骨筋膜室綜合征產生。b)對于腘動靜脈聯合損傷，由于動脈壓力沒有降低，遠端組織內毛細血管壓力增加不明顯，但是由于動脈灌注不良，缺氧進展迅速，酸中毒發生早且嚴重，毛細血管早期即發生通透性增高，滲出增加，加之靜脈血淤積，最后導致骨筋膜室綜合征。此種情況相對于單純靜脈損傷病情的輕重取決于動脈損傷的程度和栓塞的時間，如果動脈和靜脈在同一時間發生斷裂或栓塞，骨筋膜室綜合征發生會遲一些，程度也會輕一些；如果動脈在靜脈栓塞之后，這種情況在碾壓傷中更多見一些，由于靜脈壁較動脈壁脆弱一些，所以栓塞發生會早于動脈，這種情況下骨筋膜室綜合征發生較早，也比較嚴重。c)對于單純的腘動脈損傷，有兩個可能的病理機制，一是動脈破裂，局部血腫壓迫靜脈導致回流受阻，從而引起間室壓力增高；二是骨折端壓迫動脈造成血運障礙，就診過程中因某種原因壓迫解除，造成再灌注現象，引發組織滲出水腫，間室壓力增加，導致骨筋膜室綜合征發生。

腘血管損傷引發的骨筋膜室綜合征與小腿骨折和軟組織傷引發的骨筋膜室綜合征在臨床特征上是有區別的，馮毅等[4]認為前者引起的肢體腫脹和循環障礙通常較早，而后者是由骨折血腫或軟組織挫傷、腫脹導致的靜脈回流障礙引起，通常出現較晚。在診治時，對于膝部外傷或腘部外傷后出現骨筋膜室綜合征的，應當考慮到腘血管的損傷，避免漏診。如果僅是處理骨筋膜室綜合征而忽略了血管傷的處理，則會造成嚴重后果，截肢往往在所難免。疑診血管傷后，不能消極觀察等待，也不要行過多輔助檢查，應當積極行手術探查[4]。術中探查明確診斷后，直接行血管吻合或損傷修復。如果血管挫傷段較長，必須將挫傷嚴重的血管段予以切除，行對側大隱靜脈移植。處理骨折合并動脈損傷時，不能施行閉合復位，同時要在直視下復位骨折，以免加重血管損傷。

從治療的結果來看，腘血管損傷骨筋膜室綜合征的消退以及是否出現后遺癥，與手術的時機有著直接關系，越早行探查術明確診斷并行血管再通術，病情恢復越快，后遺癥也越少。我們的經驗是，如果腘血管傷超過10個小時，肌肉的不可逆損傷通常無法避免。

參考文獻：

[1]鄭昊，李廣程，郝蘭學，等.脛骨上端骨折合并腘動脈損傷的診斷和治療[J].中華急診醫學雜志，2008，17(2)：209-211.

[2]胡清潔，陳光耀，張龍濤，等.脛骨平臺骨折并發骨筋膜室綜合征的臨床治療[J].實用骨科雜志，2008，14(4)：236-237.

[3]賈鵬，張立強，趙文國.脛骨平臺后游離骨塊致小腿骨筋膜室綜合征1 例[J].中國煤炭工業醫學雜志，2006，9(10)：1115.

[4]馮毅，呂智.四肢主要血管傷36 例診斷和治療體會[J].中國藥物與臨床，2009，9(11)：31-33.