多模式鎮(zhèn)痛在嵌頓痔圍手術期的臨床觀察

張勝威 鄧業(yè)巍 李曉潔 王華勝

嵌頓痔手術治療后首次排便疼痛劇烈，導致患者繼續(xù)治療的配合度較低[1]。超前鎮(zhèn)痛和平衡鎮(zhèn)痛是臨床上常用的鎮(zhèn)痛方法，但是鎮(zhèn)痛效果并未達到理想程度。本次研究為了探討多模式鎮(zhèn)痛在嵌頓痔圍手術期的臨床效果，選取鄭州人民醫(yī)院2011年6月-2013年6月接收診治的180例嵌頓痔患者，隨機分為三組，分別行超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合平衡鎮(zhèn)痛、單純超前鎮(zhèn)痛和單純平衡鎮(zhèn)痛，觀察不同模式下三組患者在術后鎮(zhèn)痛時間、疼痛指數(shù)和疼痛時間、疼痛視覺量表積分、尿潴留發(fā)生情況等方面的差異。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究選取鄭州人民醫(yī)院2011年6月-2013年6月接收診治的180例嵌頓痔患者，其中男性患者106例，女性患者74例，患者年齡22～78歲，平均（31.4±3.7）歲。所有患者均進行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結扎手術。根據(jù)不同鎮(zhèn)痛模式分為觀察組、對照A組和對照B組，三組患者在年齡、性別、臨床表現(xiàn)等一般資料上無顯著性差異（P>0.05），可以進行對比研究。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合平衡鎮(zhèn)痛 觀察組患者在行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結扎術后立即將40～50m g的雙氯芬酸鈉栓放入至患者的直腸壺腹處[2]，然后將事先配好的3%的利多卡因和亞甲藍混合液作為長效止痛劑，點狀注射在切口周圍的皮膚下[3]，每點注射約0.4～0.6m L，共注射5m L，患者在首次排便的前0.5 h內(nèi)口服90mg左右的鹽酸曲馬多片。

1.2.2 單純超前鎮(zhèn)痛 對照A組患者行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結扎術后不使用任何止痛鎮(zhèn)痛藥，只在首次排便前的0.5 h內(nèi)口服90mg左右的鹽酸曲馬多片。

1.2.3 單純平衡鎮(zhèn)痛 對照B組患者行混合痔外痔剝離內(nèi)痔結扎術后使用40～50mg的雙氯芬酸鈉栓，置于患者直腸壺腹處，然后將事先配好的3%的利多卡因和亞甲藍混合液點狀注射在切口周圍的皮膚下，每點注射約0.4～0.6m L，共注射5m L，患者在首次大便前不使用鎮(zhèn)痛藥。

患者在手術后和排便后若索要鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛劑給予的順序和方法：第1次給予80～90m g的羅通定，服用后0.5 h內(nèi)疼痛仍然很強時再肌注40～50m g的哌替啶，若仍然劇烈疼痛再于3 h后肌注100～120mg的哌替啶。

1.3 觀察指標 術后鎮(zhèn)痛時間、疼痛時間、疼痛指數(shù)(PRI)、疼痛視覺量表（VAS）積分、并發(fā)癥情況以及患者在手術后和排便后兩個時間段中索要鎮(zhèn)痛劑的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對三組患者采用不同鎮(zhèn)痛模式后各指標進行對比分析，結果進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗與相對數(shù)描述，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術后鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組患者術后的鎮(zhèn)痛效果在疼痛開始時間、疼痛持續(xù)時間、PRI、VAS方面均優(yōu)于對照A組，差異有顯著性（P<0.05）；觀察組患者術后的鎮(zhèn)痛效果在疼痛開始時間、疼痛持續(xù)時間、PRI、VAS方面與對照B組相比差異無顯著性（P>0.05）；對照B組術后各指標均優(yōu)于對照A組（P<0.05）。具體數(shù)據(jù)見下表1。

表1 三組患者術后疼痛指標比較

2.2 三組患者首次排便鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組患者在首次排便后鎮(zhèn)痛效果與對照A組相比，PR I和VAS無明顯差異（P>0.05）；觀察組在首次排便后的PR I和VAS均優(yōu)于對照B組（P<0.05）；對照B組在首次排便后疼痛程度高于對照A組（P<0.05）。具體見下表2。

表2 三組患者首次排便后疼痛指數(shù)比較

2.3 三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥共3例，其中1例尿潴留，1例失眠，1例局部不適；對照A組發(fā)生并發(fā)癥共9例，其中4例尿潴留，2例嗜睡和失眠，1例局部不適，1例渾身乏力，1例惡心；對照B組發(fā)生并發(fā)癥4例，其中1例尿潴留，1例嗜睡，2例局部不適。180例患者中未出現(xiàn)生命體征改變癥狀。

2.4 術后和便后索要鎮(zhèn)痛劑情況 （1）觀察組共4例加用鎮(zhèn)痛藥，其中術后3例，使用80mg羅通定后疼痛減緩，但有1例還加用40mg鹽酸哌替啶；便后1例，服用80mg羅通定；（2）對照A組共18例加用鎮(zhèn)痛藥，其中術后15例，服用80m g羅通定基礎上有1例肌注40m g鹽酸哌替啶，有4例肌注100m g鹽酸哌替啶；便后3例，服用80mg羅通定基礎上有1例肌注40m g鹽酸哌替啶；（3）對照B組共15例加用鎮(zhèn)痛藥，其中術后2例，均肌注40mg鹽酸哌替啶；便后13例，在服用80m g羅通定基礎上有3例肌注40mg鹽酸哌替啶，有2例肌注100mg鹽酸哌替啶。

3 討論

平衡鎮(zhèn)痛是聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥作用于不同部位使之達到均衡鎮(zhèn)痛的效果[4]，局麻藥、非甾體類抗炎藥等是不同鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)合使用可以起到充分鎮(zhèn)痛效果。超前鎮(zhèn)痛是在患者機體受強烈刺激之前實施一定的措施以防止中樞敏化、緩解疼痛的方式。臨床常用藥是曲馬多，該藥對μ受體有親和力，可抑制神經(jīng)元對5-HT和NA的攝取，使5-HT得以充分釋放[5]，達到鎮(zhèn)痛效果。本次研究聯(lián)合使用平衡鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛，不管在手術后還是首次排便后均獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，與單純平衡鎮(zhèn)痛組相比，便后疼痛指數(shù)較低，由于單純平衡鎮(zhèn)痛組患者的排便時間在術后45～55 h之間，藥物療效已過，此時大便必然會疼痛劇烈；與單純超前鎮(zhèn)痛組相比，觀察組術后疼痛指數(shù)也較低，由于單純超前鎮(zhèn)痛組在術后不使用鎮(zhèn)痛藥，使得切口疼痛難忍，首次大便時產(chǎn)生中樞敏化，疼痛感更強，患者可能會引發(fā)疼痛性休克。從三組的副反應發(fā)生情況看，主要有尿潴留、失眠、局部不適、嗜睡、乏力等，單純超前鎮(zhèn)痛組發(fā)生尿潴留和失眠兩種副反應的概率高于其他兩組，原因在于該組患者術后未使用鎮(zhèn)痛藥，疼痛導致副反應的發(fā)生。

綜上所述，超前鎮(zhèn)痛與平衡鎮(zhèn)痛的聯(lián)合使用大大提高了鎮(zhèn)痛效果，有效緩解患者的痛苦，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應用。

[1] 熊秋華,張慧嫦.手術治療產(chǎn)后急性嵌頓痔35例臨床分[J].中外醫(yī)療，2013,12(2):23-24.

[2] 張尉,吳劍簫.中醫(yī)護理路徑在嵌頓痔手術患者中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,1(22):196-198.

[3] 金鑫.雙柏散外敷保守治療嵌頓痔的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學,2011：13-16.

[4] 王心吉.痔切閉加外痔切除術治療急性環(huán)狀嵌頓痔83例臨床觀察[J].當代醫(yī)學,2012,18（9）：272-273.

[5] 胡捷,彭家寬,劉躍暉,等.肛腸病術后平衡鎮(zhèn)痛與自控鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中國醫(yī)師雜志,2008,7(12)：1708.