預(yù)激綜合征并發(fā)房顫57例的臨床分析

潘瓊瑤

預(yù)激綜合征的發(fā)病率約為0.1%～3%，其中約15%～30%的患者并發(fā)房顫，此時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)房室旁路傳到心室而明顯增加心室率，能夠引起室速或室顫[1]。該病寬大ORS波心電易和房顫并束支阻滯、室速等難以鑒別，若誤診是房顫并束支阻滯則常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的治療錯(cuò)誤[2]。本研究探討預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的心電圖特征、診斷及治療等相關(guān)臨床情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例患者中，男34例，女23例；年齡28～78歲，平均（43.7±6.4）歲；病程2個(gè)月～15年，平均（7.8±2.3）年。本組患者中，合并高血壓34例；冠心病19例，風(fēng)濕性心臟病13例，肺心病8例，心肌病4例，甲亢心2例，既往無(wú)心臟病11例。患者均反復(fù)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴隨胸悶、心悸、低血壓、面色蒼白等臨床表現(xiàn)。

1.2 臨床治療 患者均給予復(fù)律、抗栓塞及后續(xù)治療[3]，首選普羅帕酮、普魯卡因、胺碘酮等藥物復(fù)律治療，無(wú)效后則選用電復(fù)律，有效為轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律或控制心室率于100/m in左右、癥狀顯著緩解，首次電復(fù)律級(jí)獲100%轉(zhuǎn)復(fù)率，癥狀立刻緩解。同時(shí)依據(jù)患者具體病情選擇低分子肝素、華法林及阿司匹林等進(jìn)行抗栓塞治療以預(yù)防腦梗死；癥狀得到緩解后仍需繼續(xù)使用β-受體阻滯劑、普羅帕酮、胺碘酮等治療。

2 結(jié)果

表1 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的處理方法及臨床療效（n）

由表1可知：使用普魯卡因8次，其中心室率控制2例，無(wú)效6例，總有效率25%；普羅帕酮21次，其中心律轉(zhuǎn)復(fù)4例，心室率控制7例，無(wú)效17例，總有效率52.38%；胺碘酮使用21次，其中心律轉(zhuǎn)復(fù)23例，心室率控制13例，無(wú)效17例，總有效率67.92%；電復(fù)律6次，心律轉(zhuǎn)復(fù)6例，總有效率100%。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 雖然無(wú)充分證據(jù)證實(shí)房室旁路在房顫發(fā)生中直接參與，但仍有依據(jù)暗示兩者存在一定關(guān)系，具體如下[4]：（1）室早可由房室旁道進(jìn)行逆向傳導(dǎo)而激動(dòng)心房，恰好落在心房易損期而誘發(fā)房顫，無(wú)房室旁道者室早經(jīng)AVN-HRS進(jìn)行逆向傳導(dǎo)，因生理性房室結(jié)傳導(dǎo)推遲而避免了激動(dòng)過(guò)早傳到心房，故難以甚至不能誘發(fā)房顫。W ellens等經(jīng)過(guò)刺激室早而發(fā)現(xiàn)配對(duì)間期比較短時(shí)，激動(dòng)能夠由房室旁道進(jìn)行逆向傳導(dǎo)到心房且誘發(fā)房顫。（2）部分患者房室旁道存在多條，室早逆向傳導(dǎo)到心房，使多部位同時(shí)、非均一發(fā)生除極，誘發(fā)房顫。（3）臨床上動(dòng)態(tài)心電圖或心電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)房顫和AVRT有關(guān)，由AVRT變成房顫是最多見的表現(xiàn)。

3.2 心電圖特征及診斷 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時(shí)，存在極快速心室率，多大于200 bm p，甚至達(dá)230 bm p，且常伴隨低血壓等，呈現(xiàn)持續(xù)性頑固性發(fā)作；QRS波除外寬大畸形，還具有易變性、多形性及復(fù)雜性等特點(diǎn)，這是因多數(shù)快速心房沖動(dòng)經(jīng)過(guò)旁路下傳，亦可經(jīng)房室結(jié)，或者二者同時(shí)下傳，從而出現(xiàn)3種常見的QRS波形即寬大畸形、正常波形、融合波（典型預(yù)激波形），但主要是寬大畸形波；RR間距不定，變化較大，細(xì)致辨認(rèn)能夠找到預(yù)激波及f波，RR間距絕對(duì)不等為預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的心電圖重要特點(diǎn)之一；心電圖可見患者反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，竇性心律時(shí)呈現(xiàn)間歇或持續(xù)性預(yù)激波形[5]。根據(jù)以上心電圖特征診斷多不困難，但是需要做好鑒別診斷，快速且寬大畸形QRS波與室速非常相似，同時(shí)典型預(yù)激波被掩蓋時(shí)應(yīng)和室速、室上速并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)以及房顫并束支傳導(dǎo)阻滯等進(jìn)行鑒別，室速心室律較規(guī)整，多小于200次/m in，RR間期的變化較小，可發(fā)現(xiàn)房室分離、心室奪獲及室性融合波等；室上速并室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，心室律非常規(guī)整，出現(xiàn)典型預(yù)激波、間歇窄QRS波對(duì)于室速、房顫并完全性束支傳導(dǎo)阻滯等的鑒別意義重大[6]。

3.3 治療 治療時(shí)應(yīng)該避免使用可以縮短旁路不應(yīng)期藥物如維拉帕米、洋地黃等，凡是能夠延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期藥物均為有效[7]，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可以選用普魯卡因、普羅帕酮及胺碘酮等藥物，胺碘酮靜滴有效且安全。對(duì)于伴隨低血壓、休克、心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)該積極及時(shí)給予電復(fù)律[8]；有條件者可施行射頻消融術(shù)進(jìn)行根治。

[1] 王婷，房向陽(yáng)，劉俊志.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)12例心電圖分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15（12）：2166.

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[3] 蘇小玲，劉利勛，張麗.心房顫動(dòng)并預(yù)激綜合征12例治療體會(huì)[J].臨床誤診誤治，2009，22（5）：28.

[4] 李兵.預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（22）：69.

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[8] 曹建國(guó)，劉同剛.預(yù)激綜合征合并房顫20例急診治療臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（12）：944.