NT-proBNP在老年慢性心力衰竭患者治療評估中的作用研究

邢爾克

Heart Failure簡稱HF(主要指慢性心衰)是由于心肌收縮和/或舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態，HF是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的終末期。其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，降低死亡率，改善生活質量是治療HF患者的目的，同時探索慢性心衰患者的管理模式（住院門診）日益受到臨床的關注。本研究旨在探討以NT-proBNP指導下的老年慢性心力衰竭患者的管理模式是否優于常規的老年慢性心力衰竭患者的管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010-2012年連續2年各種原因導致老年充血性心力衰竭住院患者，心功能III～IV級（NYHA分級）且NT－proBNP>1800 pg/m L的心衰患者，經規范抗心衰治療后心功能恢復至II～III級但NT－proBNP下降水平<30%的患者180例。排除標準：主動脈瓣狹窄慢性腎功能不全(血漿肌酐>250 pg/L)、明確的肝硬化、惡性腫瘤患者。所有患者隨機分為兩組，BNP組：90例老年慢性心力衰竭住院患者。其中男46例，女44例，平均(72±13)歲。基礎心臟病為缺血性心臟病50例、高血壓性心臟病22例、老年瓣膜退變性心臟病4例、心房顫動并左心房擴大8例，風濕性心臟病2例，擴張性心肌病4例。對照組：90例老年慢性心力衰竭住院患者，其中男41例，女49例，平均年齡(72±11)歲。基礎疾病為缺血性心臟病54例、高血壓性心臟病20例、老年瓣膜退變性心臟病6例、心房顫動并左心房大3例，風濕性心臟病4例，擴張性心肌病3例。兩組在年齡、性別、基礎疾病、等情況的差異無統計學意義，入選時BNP組及對照組NT－proBNP均大于1800 pg/m L（見表1）。

1.2 治療方法 BNP組：依據血漿NT－proBNP濃度調整治療藥物，繼續強化抗心衰治療，如使用強心甙及利尿劑等藥物，1周復查1次NT－proBNP直到NT－proBNP水平下降>30%改為常規維持治療，如將利尿劑減量至維持量維持治療，加用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑加量，1周復查1次NT-p ro-BNP，若NT-pro-BNP水平高于正常或高于自身基礎水平30%予以強化抗心衰處理。

對照組：在心功能恢復至I-II級（肺底無羅音，雙下肢無水腫）將利尿劑減量至維持量，加用β受體阻滯劑或β受體阻滯劑加量，1周復查1次NT-p ro-BNP，當患者心功能由II-III級增至III級或以上予以強化抗心衰處理。

1.3 NT-p roBNP的測定 采用免疫熒光法檢測EDTA抗凝的全血或血漿標本中的NT-p roBNP。標準：正常人>75歲NT-proBNP<450 pg/m L,<75歲 NT-proBNP<125 pg/m L。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件：計量資料使用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

連續2年觀察兩組患者心血管終點事件：心血管死亡、任何心血管事件的住院（心衰、急性冠脈綜合征腦血管意外任何需要增加藥物的院外失代償心衰的發作）結果見表2。

表1 兩組年齡、性別、基礎疾病入選時NT-p roBNP水平等情況(n=90)

表2 兩組連續2年觀察兩組患者心血管終點事件結果(n=90)

3 討論

腦鈉肽(brain natriuretie pep tide，BNP)是一個含32個氨基酸的多肽。當心室擴張或容量負荷過重時，BNP分泌增加，BNP具有排鈉利尿、擴張血管、抑制RASS系統的作用，N末端B型利鈉肽原(N-term inap ro-brain natriuretic pep tide，NT-proBNP)與BNP來源于同一前體，但比BNP穩定，半衰期更長[1]。

目前，國內外已有多項研究證實BNP與心力衰竭的關系十分密切，對診斷心力衰竭及判斷預后有重要價值。其水平與LVEDD、LVEF及NYHA心功能分級密切相關[2-3]，且BNP是與NYHA分級最密切的相關指標，是顯著正相關[4]。NT-proBNP對于診斷心力衰竭方面的價值已經得到肯定，2009年AHA心力衰竭指南2012年ESC急性慢性心力衰竭指南均推薦腦鈉肽水平作為心衰診斷和預后的指標。BNP及NT-proBNP水平作為指導心衰治療及評估預后的具體切點尚沒有確定，有學者提出治療后NT-p roBNP是否下降＞30%可作為H F的預后良好或不良的界值[5]

本研究對象為老年慢性心力衰竭患者，所有患者均符合Fram inghan心力衰竭診斷標準，心功能分級采用NYHA 分級，均為心功能III～IV級同時NTp roBNP>1800 ug/m L，BNP組以NT-proBNP能夠降低30%以上為目標調整治療方案，一組以常規以NYHA心功能綜合評估調整治療方案，觀察其兩年的心血管終點事件。

有研究顯示用NT-p roBNP指導CHF治療可以降低全因死亡率，特別是年齡＜75歲的患者，但是并不能降低年齡＞75歲患者的全因住院率和不能提高其住院存活率[6]。

本文結果顯示兩組全因死亡率無差異，BNP組明顯減少因心衰再住院率，與上述研究相仿，全因死亡率方面的無差異與沒有界定年齡范圍可能有關。

綜上所述，以NT-proBNP指導的老年慢性心力衰竭患者的管理模式能夠明顯減少心衰病人的再入院率。雖然BNP組院外強化使用抗心衰藥物患者的比例高于對照組，但兩組比較，BNP組總體提高了患者的生活質量，減輕心衰患者頻繁住院的痛苦，降低了醫療費用，同時以NT-p roBNP指導的老年慢性心力衰竭的管理模式能夠減少慢性心衰病人ACS及腦血管意外的發病率。此外老年人特別是高齡多伴有腦動脈硬化，反應較遲鈍，對心力衰竭各種癥狀感覺不靈敏，且有很多在腦血管意外或下肢外傷之后長期臥床，既不能采用NYHA的方法評估心功能狀態，也不能采用6m in步行實驗等來衡量病人心功能的情況，往往無法提供完整的癥狀或癥狀不典型，給臨床評估老年慢性心力衰竭有一定困難，血NT-proBNP 某種程度上可以盡早發現，及時治療指導老年慢性心力衰竭。因此以NT-proBNP指導的老年慢性心衰的管理模式值得臨床推廣。

[1] Rodeheffer RJ.Measuring Plasma B-Type Natriuretic Peptide in Heart Failure[J].J Am Coll Cardiol,2004,44:740.

[2] Law YM，Keller BB，Feingold BM，et al.Usefulness of plasam Btype natriuretic peptide to identify ventricular dysfunction in pediatric and adult patients with congenital heart disease[J].Am J Cardiol,2005,95(4):474-478.

[3] Anand I，Latini R，Masson S，et al.The predictive value of combinations of different levels of BNP and NE in the val-HeFT trial[J].J Am Coll Codiol,2002,39( Suppl B):406 B.

[4] Lee SC.Stevens TL.Sandberg SM，et al.The potential of brain natriuretic peptide as a biomarker for New York Heart Association class during the outpatient treatment of heart failure[J].J Card Fail,2002,8(3):149-154.

[5] Richards M，Troughton RW.NT-proBNP in heart failure therapy and decisions and Monitoring[J].Eur J Heart Fail,2004,6(3):351-354.

[6] Porapakkham P，Porapakkham P，Zimmet H，et al.B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy:a meta-analysis[J].Arch Intern Med,2010,170:507-514.