病理質量控制與質量保證應用體系的思考

於海燕

病理質量控制是指病理科內部按照有關文件要求，以提高病理診斷質量為目的，通過對科室內部質量監控、整改和追蹤所作的各種考核并進行自我檢查和自我評估的過程，它是保證病理科各項規章制度得以執行的重要手段。2012年，根據省質控中心要求和有關質量控制規范，南通市腫瘤醫院病理科積極貫徹落實病理質量管理并持續改進，在多年的工作實踐中，結合科室實際情況，總結出一套較為完整的質量控制管理體系?，F就我科質量控制管理方法進行論述，以供參考。

1 病理科質量控制與質量保證的重要性

病理科的核心任務是為患者提供準確、及時的病理診斷，其診斷結果是臨床選擇治療方案的重要依據。建制齊全的病理科應當具備一套嚴謹、高效的質量管理和控制方案，對從接收臨床手術標本、取材、切片、制片到診斷這一系列環節都有著極為嚴格的要求。醫院病理質量管理的最終體現是病理診斷質量，而病理報告的準確性、及時性和完整性是病理診斷報告質量的最重要的三個方面，其受到諸多因素和環節的影響[1-2]。無論哪個方面存在偏差都會最終影響患者的診斷和治療。

2 病理科質量控制與質量保證的實施方法

2.1 醫院采取由職能機構組織、逐級管理、分級負責的工作方法，有計劃、有步驟的對病理科質量控制與質量保證開展工作。病理科根據上級有關規定，成立質量控制檢查小組，小組成員由科主任及各部門主管人員組成，按照科內質控制度，每月舉行一次全科性的質控評價工作[3]。評價內容包括科室管理、技術、診斷質量，人員培養，規章制度執行情況等方面，評價方式采用質控小組分批抽查及主任評價等多種形式，以盡量體現所查科室的實際水平和狀況。質控小組對每個辦公室的衛生環境、儀器設備的運行保養情況和各類工作記錄本等進行詳細檢查，同時由科秘書隨機抽取上個月的常規病理、細胞學、免疫組化等進行檢查。質控小組成員分工負責，檢查申請單是否填寫規范，逐一檢查每張玻片的制片質量和診斷質量，詳細記錄檢查結果，由檢查小組成員簽名，并落實到每月績效工資考核結果上，如果發現問題，及時整改，并按照科室有關規定對當事人進行獎懲。同時，質控小組還廣泛聽取科內意見，系統地制訂切實可行的科內質量控制與保證標準細則及各項規章制度，并將其列入科室人員考核和服務明星的評分標準中,以提高科室工作人員的業務能力。

2.2 定期對科室工作人員進行質控培訓，把規范制度落到實處，并根據省質控中心的要求，多渠道地開展全員質量教育培訓，做好質控人員的定期培訓工作，提高質控管理的骨干力量。堅持嚴要求，重實效，自覺做好科內質控。科內人員必須牢記并認真履行工作職責，掌握核心制度，在工作過程中時刻遵守操作規范，確保每個過程萬無一失。

2.3 在整個科內質量控制與質量保證評價的實施過程中，本著執行規范、嚴格檢查、整改出事、總結討論的原則，先硬件后軟件、先單個后整體、逐步提高為主要工作路徑，使科室人員既有壓力、又有動力。同時針對科室檢查結果，一方面向上級部門匯報，并及時向科室人員通報反饋，肯定成績、改進不足；另一方面針對檢查結果，提交科室會議討論，并提出年度質控整改目標和實施方案，及時總結表彰和推廣質控優秀做法和先進經驗。另外，科室每周二下午進行一次疑難病例讀片討論，同時對會診的病例，對照會診結果，認真思考上級醫院的診斷思路，學習他們的診斷經驗，進一步鞏固并提高診斷水平。病理報告均實行審核制度，對于部分疑難、罕見、少見或重要的病理報告，經科內疑難病例讀片討論后，由副主任以上醫師簽名共同發出，增強了報告的準確性，確保醫療安全。

2.4 科室對新進人員進行崗前培訓和專業訓練，不定期舉辦病理新進展、新技術、新方法的推廣會，同時，鼓勵工作人員外出參加學術交流會議，科室也會定期舉辦國家級、省級病理專題學術會議，及時更新知識。通過引進人才，使診斷醫生和技術員的學歷提高，提升病理隊伍的整體素質。接受各單位臨床病理會診，及時、準確地為兄弟醫院提供病理診斷服務，在做與學中不斷完善科室管理制度，不斷推動和促進病理診斷水平的提高。

3 病理科質量控制與質量保證實施細則

根據現有質量控制的規章制度對病理切片提出下列10項[4-6]要求：切片完整、厚度均勻、無裂痕、無皺褶及折疊、無污染、無氣泡、無膠外溢、細胞染色對比清晰、裱片位置適當，蠟片無散開現象、切片整潔，標簽字跡端正、貼牢。上述標準中有1項不符合要求為甲級片；有2～3項不符合要求為乙級片；有4項不符合要求為丙級片。根據上述要求并結合科室實際情況，我科形成下列表格(表1)，對質控內容進行細化，進行系統評價。

表1 病理科內部質量控制檢查表

根據上述要求，科室每日進行制片統計核對，責任明確到人。并在實踐中逐步改進工作流程，務必使每一環節都體現質量控制。如臨床送檢標本有專人核對簽名；取材完成后會生成一張取材明細表，上面包含當天取材的所有標本號及對應的組織，當班取材醫師核對之后移交給制片技術員核對，確認無誤后，技術員對這批組織進行脫水、包埋、切片、染色、封片，所有切片完成后，技術員要對每張切片逐一鏡下觀察，計算甲級片率并簽名。按照規定，甲級片率必須大于85%，如發現丙級片，則必須及時退回重新切片，有助于及時發現問題并改進，把誤差降至最低。

4 病理科質量控制與質量保證的意義

病理科按照質控標準對科室質控效果進行測評，找出普遍存在的問題，提出改進措施，尋找到最佳的質控流程，對科室的規范化操作能起到很好的促進作用。病理科通過每月一次的質控檢查，能夠有效的檢查工作質量，及時發現問題，盡量規避錯誤，有利于科室整體工作質量的提升[7-8]。質控考核結果與當月績效獎金掛鉤，獎懲得當，也有利于提高工作人員的工作熱情和積極性。同時可以促使工作人員積極參與科內質控活動，明確知曉本科室每月的質控結果，分析出現不足的原因，學習和借鑒國內外好方法好經驗，不斷改進質控方法，使科室診斷水平不斷提高。

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[2] 慕立峰,慕本軍.加強病理科建設提高病理質量管理[J].醫院管理,2007(1):45-47.

[3] 南京市病理質控管理委員會.南京市病理質控的量化指標[J].臨床與實驗病理學雜志,2002,18(6):652-653.

[4] 李向紅.ISO 9000與醫院病理質量管理[J].診斷病理學雜志,2002,9(3):135-137.

[5] 張乃鑫.醫院臨床病理科工作質量控制的一些戰略性思考[J],中國腫瘤，2007,16(6)：394-395.

[6] 李青,張英志,黃高升.醫學院校病理學科建設幾點建議[J].中華醫學科研管理雜志,2003,14(1):451.

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[8] 慕立峰,慕本軍.加強病理科建設提高病理質量管理[J].醫院管理，2007，10（1）:45-47.