住院老年患者跌倒相關因素分析及預防對策

張金蘭

摘 要 跌倒是老年人傷殘、失能和死亡的重要原因之一，嚴重威脅著他們的身心健康和生活質(zhì)量。本文對老年住院患者跌倒的危險因素，評估方法，預防和護理干預措施進行綜述，為老年護理院防止意外傷害提供參考。

關鍵詞 住院老年患者 跌倒 危險因素 干預對策

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）04-0034-05

Analysis of the relative factors of elderly

falls in hospitals and their preventive countermeasures

ZHANG Jinlan

（Laoximen Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200010， China）

老年護理院的老年患者由于年事已高等原因、功能減退、感覺遲鈍、反應遲緩、疾病影響、環(huán)境陌生，住院期間容易發(fā)生意外跌倒[1-2]。因此，在全國開展的醫(yī)院管理年活動中把患者安全放在首位，衛(wèi)生部亦已將防范住院患者跌倒與墜床作為評價醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標之一[3]。本文就老年住院患者跌倒的危險因素、評估方法、預防和護理措施綜述如下。

1 跌倒的定義和流行病學

跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。

在英國的醫(yī)院和老年院內(nèi)，每千住院患者每天的跌倒發(fā)生次數(shù)在3～13次。2004年英國共計有5.28×106次跌倒，占醫(yī)院意外事件的60%[4-5]。在美國，護理院住院老人中每年有50%發(fā)生跌倒，因跌倒所致髖關節(jié)骨折所需要的醫(yī)療護理照顧成本每年高達1億美元[6]。我國老年人的跌倒疾病負擔最重，目前有老年人1.3億，每年至少有2 000萬老年人發(fā)生2 500萬次跌倒，直接醫(yī)療費用在50億元人民幣以上，社會代價約為160～800億元人民幣[7]。國外在跌倒研究這方面相對較早，我國相對比較滯后。

2 引起跌倒的相關因素

2.1 環(huán)境因素

環(huán)境因素是引起老年人跌倒的重要因素，有研究表明，65歲以上的老年人發(fā)生跌倒51.0%與環(huán)境因素有關。住院病房的硬件設施，如采光過強或過暗；不良的環(huán)境，如光滑或潮濕的地面、松脫的地毯、不必要的臺階、不適宜的家具及衛(wèi)生設施；老年患者不合身的病員服及易滑倒的鞋；過道有障礙物；浴室或樓梯缺少扶手；沙發(fā)過于塌陷或過于松軟難以做起，輪椅或移動床未相應固定，室溫過高或過低可引起血壓的變化，都會增加跌倒的危險因素[8]。住院患者因?qū)π颅h(huán)境不熟悉，不能很快適應新環(huán)境，但夜間病房都是準時熄燈的，他們對自己的平衡能力估計過高，夜間起床不叫護士、護工，有事也不打呼叫鈴，這也是導致老年患者跌倒的因素之一。

2.2 疾病因素

健康狀況下降、疾病及伴隨癥狀會使跌倒危險因素增加。臨床常見疾病有很多，有影響腦血流灌注及氧供應的心血管疾病。心血管類疾病有腦梗死、脊椎動脈供血不足、小血管的缺血性疾病、體位性血壓過低等原因使老年住院患者易跌倒；神經(jīng)系統(tǒng)疾病由于腦前萎縮癥、小腦病變、腦皮質(zhì)白質(zhì)的損害造成患者易跌倒；深感覺障礙、認知被損害、特殊定向的損傷、肌肉運動的失調(diào)等是引起跌倒的相關因素；運動器官的畸形，使平衡下降，也易導致跌倒；風濕性關節(jié)疾病、甲狀腺病、虛弱、眩暈、視覺損害、骨質(zhì)疏松癥、運動損傷等使平衡下降而易使住院老年患者跌倒。糖尿病合并嚴重的周圍神經(jīng)病變，淺感覺受損，下肢站立不穩(wěn)導致跌倒[9]?；加心X血栓、帕金森氏病、小腦功能不全的患者平衡功能較差，容易跌倒[10]。肖春梅等[11]對189名老年人進行的平衡能力測試中發(fā)現(xiàn)，有跌倒史的老年人比無跌倒史的老年人動態(tài)和靜態(tài)平衡能力顯著下降。有跌倒病史、曾經(jīng)發(fā)生過跌倒的患者，再次發(fā)生院內(nèi)跌倒的概率增加，不同研究顯示，最低的有16%，最高可達到52%[12]。

2.3 藥物因素

在老年人跌倒的危險因素中，藥物也是一個很重要的因素。在美國和歐洲，85%的老年人至少服用1種藥物，48%的老年人至少服用3種或更多。Cumming等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服用1種藥物的OR值為1.4，服用2種藥物的OR值為2.2，3種及以上的OR值為2.4。雖然藥物能改善健康，但1種或多種藥物的副反應以及不正確的服藥等均可使跌倒的危險性增加。由于住院老年患者對藥物的耐受性和敏感性與成年人不同，容易發(fā)生不良反應，有些藥物使反應減退或削弱了認知能力，導致意識錯亂，增加了老年人的跌倒機會。例如降壓藥物使用過程中最大的危害是降壓過快，不良反應加大，而老年人既是降壓治療的受益者，又是降壓的受害者，因為極易在治療后出現(xiàn)體位性低血壓[14]。長期應用利尿藥物易引起電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀均是引起跌倒的因素之一[9]。

2.4 生理因素

2.4.1 年齡情況和性別

住院老年患者隨著年齡的增加，機體的生理功能發(fā)生變化，其中本體感覺、前庭、視覺老化，傳導神經(jīng)和中樞整合能力明顯降低。林遠輝的研究顯示[15]：27.0%的老人（43例）在過去的一年里有跌倒史，且均為70歲以上的老人，共發(fā)生104次的跌倒，平均（1.53±1.14）次，其中一位老人一年內(nèi)共發(fā)生8次跌倒。有跌倒史的老人平均年齡為（79.04±4.66）歲，無跌倒史老人的平均年齡為（76.24±6.36）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。一項視力衰弱與髖骨骨折風險的研究發(fā)現(xiàn)，無論是視敏度的降低，還是立體影像知覺的退化，都會使老年人跌倒的風險增加6倍[16]。聽觸覺及前庭感覺等功能的減退，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息減少，影響大腦的準確分析和判斷，從而影響機體平衡，引起跌倒。性別差異也是影響因素之一，女性跌倒的幾率約為男性的2倍，尤其在女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，導致骨質(zhì)疏松和代償性骨質(zhì)增生，易引起跌倒[17]。

2.4.2 睡眠情況

沒有熟睡感，處于迷迷糊糊的狀態(tài)。譫妄、判斷力、記記力下降也顯著增加了患者跌倒的危險。

2.4.3 消化情況

老年患者胃腸生理功能退化，消化吸收功能下降，加之軀體疾病和精神癥狀支配經(jīng)常發(fā)生拒食、少食、不知饑飽、撿食等而致進食不足，易導致低血鉀和肌無力，從而增加跌倒的幾率[18]。

2.4.4 排泄情況

夜間排泄頻繁，不能忍耐尿意，排尿困難或?qū)邮芘判箮椭信懦馑枷?，自尊心太強，不愿麻煩別人。

2.5 心理因素

一些老年住院患者由于自我認知欠缺，常見于知識型的老年患者，對自身能力過高的估計，對危險性認識不足，或由于不愿意麻煩護士和家屬，對所有事情都勉強為之而成為跌倒的危險因素。平衡的信心和跌倒時的情緒也是影響跌倒的重要心理因素，害怕跌倒的心理可限制老年人的活動，降低活動能力并導致功能缺陷，跌倒的危險性隨之升高[19]；沮喪和焦慮心理可削減老年人對自己、環(huán)境和其他人的注意力，不易發(fā)現(xiàn)危險情況，從而增加跌倒的機會。

2.6 照護者的因素

家屬忙于工作，無暇照顧老人，導致老人部分功能逐步喪失。陪護人員防范意識差，對可能發(fā)生跌倒的危險性估計不足，未做好有效的防護措施，有些護工擅自離崗或在患者床旁入睡，未承擔起陪護職責。

3 干預措施

3.1 對患者跌倒危險的評估

3.1.1 評估對象

對患者跌倒危險的評估有助于了解病情的變化和對療效做出評價。大多數(shù)研究指出，年齡是患者跌倒的顯著因素。因此，專家建議對所有入院的65歲以上的老年患者，均應進行有關危險因素的檢查和評估。確認其危險因素的存在，再從個體需要出發(fā)，根據(jù)評估結果采取相應的預防措施。

3.1.2 評估方法

1）收集相關資料

①有關跌倒史以及其他相關健康史；②跌倒之前有無癥狀；③跌倒的時間、地點及跌倒后發(fā)生的反應；④跌倒后對自己的活動能力是否有信心；⑤跌倒前是否用藥、藥物類別，評估藥物的效果；⑥評估患者愿意接受幫助的程度。

2）評估工具

①用于測定體能的常用量表 修訂版跌倒功效量表（modified fdlls efficacy scale， MFES）是在FFS基礎上修訂而來的，包括14項條目，另加了4個戶外活動條目。用于測定老年人完成指定活動內(nèi)容時不失去平衡的信心。每個條目分11個等級的得分，0分（一點信心也沒有）到l0分（信心十足）。②用于測定平衡功能的常用量表 Berg平衡量表（berg balancescale， BBS）主要用于測定平衡與移動功能，5～20 min可完成，包括14項日?；顒訙y試項目，每項分為5級評分（0～4分），0分為不能測試，4分為安全而能獨立地完成指定測試任務。通過觀察受試者行使測試項目的得分進行測評，總分為56分，得分越高提示平衡功能越好。已被證實內(nèi)部一致性系數(shù)為0.74。BBS測試得分<45分，提示有跌倒的可能。

3.2 干預對策

預防跌倒已愈來愈引起醫(yī)院管理者的重視，中國醫(yī)院協(xié)會在（2007年患者安全目標）中已經(jīng)明確提出，防范與減少患者跌倒[20]。老年跌倒的預防控制已成為公眾關注的公共衛(wèi)生問題和健康問題。明確患者的危險因素及需要，制訂跌倒預防原則，不斷發(fā)展和完善預防對策。有研究者將跌倒劃分為意外跌倒、不可預料的生理性跌倒、可預料的病理性跌倒3類[21]，據(jù)文獻報道20%的跌倒是不可預測的，從而發(fā)生是不可避免的[22]。醫(yī)務人員的責任是對存在跌倒危險因素的患者，幫助其分析可能的誘發(fā)因素，提出并采取預防措施。

3.2.1 環(huán)境支持

預防跌倒應注重發(fā)現(xiàn)和消除環(huán)境中的危險因素[23]。因此，在醫(yī)院環(huán)境設置上，應注意以下幾個方面：①對存在跌倒?jié)撛谖ｋU的環(huán)境設立警示牌或標語；②呼叫器設置在合適位置，患者經(jīng)常使用的物品放在隨手可得的距離內(nèi)；③將床的高度降到最低，應加床檔并上夜間照明燈，確保患者起床時能看清周圍環(huán)境；④注意走廊的障礙物及地面是否有水；走廊、廁所、浴室應設置扶手，并使用坐式馬桶。同時，讓患者穿穩(wěn)定性好且防滑的鞋子，避免滑倒。

3.2.2 疾病指導

對患腦血管后遺癥等其他平衡功能障礙的患者，應在醫(yī)師的協(xié)助下，評估其步態(tài)及平衡能力，進行必要的功能訓練，避免患者單獨行走。van Doorn等[24]研究發(fā)現(xiàn)，有癡呆的老年人跌倒更頻繁；日?；顒尤缙鸫病⑸⒉健⑸蠋⑾丛璧榷家S時有人照顧；對視力和聽力下降的老年患者外出一定要有人陪同。了解其暈厥、跌倒史，對65歲以上的老年患者，詢問有無暈厥史、跌倒史，幫助患者分析引起跌倒的原因及前驅(qū)癥狀，掌握發(fā)病規(guī)律。當患者有不適感覺或護士觀察到患者有異常變化，應立即攙扶到床上做進一步處理。注意防止體位性低血壓而引起的跌倒，老年人由于主動脈和頸動脈發(fā)生動脈粥樣硬化，其壓力感受器的敏感性降低，對突然的體位變化失去平衡、精細的調(diào)節(jié)，易發(fā)生體位性低血壓。在有些研究中，體位變化帶來的跌倒高達46.4%[25]，這說明此因素值得關注。所以老年高血壓患者從蹲位、臥位快速變?yōu)樽?、直立位，可發(fā)生體位性低血壓。提醒老年患者生活起居做到3個30 s，即醒后30 s再起床；坐起后30 s再站立；站立后30 s再行走[22]。上廁所最好用坐便器，晚上床旁使用小便器。

3.2.3 合理用藥

指導患者正確用藥，并注意用藥后的反應，讓老年人把握自己有哪些跌倒的傾向因素，給予預見性的指導[26]。對服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的老年患者在未完全清醒時，不要下床活動。尤其是同時服用多種藥物要注意用藥后的反應，避免同時服用多種藥物。如出現(xiàn)走路搖晃，應進行步行輔助及指導。

3.2.4 針對生理情況

把握排尿習慣，對不能忍耐大小便、有尿意就焦急、排尿頻繁的患者應協(xié)助就寢前先上廁所或在床上排便。夜間值班護士應經(jīng)常巡視病房，及時滿足患者的需求。三餐規(guī)律，合理補充營養(yǎng)，防止低血鉀的發(fā)生。養(yǎng)成良好的睡眠習慣。

3.2.5 注意心理護理，加強健康教育

是被公認的預防措施，是回報率最高的健康投資[11]。孫苗芳和黃家懿[27]對200例老年患者進行預防跌倒知識、態(tài)度與行為調(diào)查說明文化程度是影響知識、態(tài)度與行為狀況的重要因素之一。有研究表明[28]：以人為本、因人施教的個體化健康教育能有效降低意外跌倒發(fā)生率。當確定患者為跌倒的高?；颊吆螅o士根據(jù)患者情況，與患者及家屬進行交談，使其明白患者的狀態(tài)及需要配合的內(nèi)容；講解跌倒的不良后果及預防措施；進行防范教育和技能訓練，從防范意識上和措施上都有明確的認識和技能，從根本上加以預防。如需要對患者進行必要的約束時更應對患者及家屬說明，以取得合作與理解。這樣不僅利于防止跌倒，也避免了由于患者及家屬的誤解而造成的糾紛。

3.2.6 加強陪護者的教育

告知家屬陪護工作的重要性，首先一定要在有人看護的情況下，才可允許患者進行活動；其次家屬要學會正確使用床欄，必要時給予保護性約束；最后教育家屬要協(xié)助患者有計劃地進行功能鍛煉：有規(guī)律的鍛煉有利于防止跌倒，運動形式及內(nèi)容應適合老年人的特點，運動應量力而行、循序漸進，如散步、慢跑、各種形式的體操及太極拳等，運動強度在心率波動最大值的50%-70%為宜[29]。

4 小結

預防患者跌倒是護理工作中需要重視的一個環(huán)節(jié)，每一位護理工作者都需用細心、愛心和耐心，對每位住院老年患者，仔細評估發(fā)生跌倒可能的危險因素。加強對陪護人員的安全教育，將“預防患者跌倒”納入質(zhì)量控制范疇，并不定期地進行檢查。擬訂相應的預防對策并確保執(zhí)行，尤其是對于老年人、行動受限、意識障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更要多給予關心、問候，多巡視和多觀察，盡量確保每一位住院患者的安全。

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（收稿日期：2013-07-16）