初始治療失敗的50例社區(qū)獲得性肺炎的原因分析

鄭曉蕓 劉曉東 汪 莉 寧夏中衛(wèi)市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 755000

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）屬常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅著患者的健康，初始化治療的成敗很大程度上決定著患者病情的轉(zhuǎn)歸，雖然嚴(yán)格按照治療指南的路徑診治，但是初始治療失敗仍然是臨床工作中一個(gè)不容回避的現(xiàn)實(shí)難題，現(xiàn)將50例初始治療失敗的社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行分析，探討應(yīng)采取的策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年5月－2012年12月在呼吸病區(qū)治療的初始治療失敗的社區(qū)獲得性肺炎患者50例，年齡19～78歲，中位年齡41.2歲，男31例，女19例。

1.2 病例選擇 本組所選病例均為CAP診斷和治療指南規(guī)定的初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化［1］。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)患者資料回顧性調(diào)查分析，累計(jì)頻次。

2 結(jié)果

50例初始治療失敗的CAP患者中，診斷失誤6例（12.0%），抗感染方案不合理15例（30.0%），抗生素使用不規(guī)范13例（26.0%），患者合并危險(xiǎn)因素未糾正9例（18.0%），其他因素7例（14.0%）。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一種呼吸內(nèi)科常見病、多發(fā)病，雖然各種版本的治療指南中都有詳細(xì)的診療程序，但在臨床實(shí)際中，即使嚴(yán)格按照規(guī)范的程序治療，仍有相當(dāng)比例的患者治療失敗，而初始化治療失敗對(duì)患者病情的轉(zhuǎn)歸又在很大程度上起著決定性作用。

本組初始治療失敗的患者中，診斷失誤6例（12.0%），得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是治療的關(guān)鍵，做到第一時(shí)間開始正確的治療，通過詳實(shí)的病史、仔細(xì)的體檢、針對(duì)性的輔助檢查一般不難得出正確的結(jié)論，其中的難點(diǎn)在于鑒別肺部非感染性病變，這需要通過合理的臨床思維，反復(fù)推敲。抗感染是CAP治療的基本手段，CAP的預(yù)后主要取決于抗感染的及時(shí)和有效性，但抗感染方案相關(guān)方面的因素占15例（30.0%），由于病原菌陽性檢出率不高，培養(yǎng)結(jié)果滯后，經(jīng)驗(yàn)性治療是CAP治療的通用方法，不能正確評(píng)估患者病原菌，勢(shì)必導(dǎo)致抗生素不能覆蓋而治療失敗。有研究顯示［2］，肺炎支原體為最常見病原菌，占20.7%，其后依次為肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.2%）、肺炎衣原體（6.6%）、嗜肺軍團(tuán)菌（5.1%）、金黃色葡萄球菌（3.5%），在195例細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者中，10%～20%合并有非典型病原體，可見我國CAP病原體組成中非典型病原體占很大比例，因此，CAP患者抗感染方案選擇上應(yīng)覆蓋這些病原體，以達(dá)到初始治療有效目的。在具體選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，充分考慮CAP病原菌的不同，如高齡體弱、營養(yǎng)不良、心肺功能差的患者易革蘭陰性桿菌感染，而有肺結(jié)構(gòu)性病變，長(zhǎng)期使用抗生素、激素治療者，有合并銅綠假單胞菌的可能，有食道反流病變或誤吸病史注意厭氧菌感染。在現(xiàn)實(shí)情況下，細(xì)菌耐藥是抗生素選擇的最大困惑。有資料表明，我國肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感率高達(dá)24.9%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高達(dá)87.5%［3］，肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類耐藥達(dá)69.0%［4］，而與本地區(qū)的研究資料顯示有一定的差別［5］，應(yīng)注意不同地域差別及患者特點(diǎn)，在臨床使用時(shí)要具體分析個(gè)體化選擇。本組中由于抗生素使用方法不規(guī)范導(dǎo)致失敗13例（26.0%），應(yīng)嚴(yán)格按照藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK／PD）使用抗生素，注意在劑量、時(shí)間依賴或濃度依賴上的要求，提高病變組織藥物濃度，在發(fā)揮最大抗菌效應(yīng)的同時(shí)減少毒副作用的發(fā)生，否則即使藥物敏感也達(dá)不到應(yīng)有的效果。治療中注重整體評(píng)估患者的病情，既要見病，更要見人，積極處置合并癥、并發(fā)癥，如心力衰竭的糾正、血糖的控制、液量的補(bǔ)足、咳痰無力的輔助治療等，這些細(xì)節(jié)關(guān)注不到引發(fā)失敗9例（18.0%）。其他因素導(dǎo)致失敗7例（14.0%），包括用藥依從性不良、治療不配合等，但仍有相當(dāng)一部分患者原因不明，這需要合理的解釋，良好的溝通，充分預(yù)見處理不良反應(yīng)，認(rèn)真的護(hù)理，取得良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)治療成功有重要意義。總之，不能認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎的常見性而輕視，臨床實(shí)踐中要把治療指南的指導(dǎo)原則和患者個(gè)體化病例特點(diǎn)的分析相結(jié)合，權(quán)衡患者、病原體、藥物的選擇，謹(jǐn)慎處置每一個(gè)細(xì)節(jié)，才能提高初始治療的成功率，使患者最大化的受益。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［2］ 劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：3－8.

［3］ 孫宏莉，王輝，陳民鈞，等.2008年中國十二家教學(xué)醫(yī)院革蘭陽性球菌耐藥性研究〔J〕.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（3）：224－229.

［4］ 俞云松.社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌及其耐藥性變化〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（8）：647－650.

［5］ 李金義，楊淑敏，沈紅燕，等.1 401例痰標(biāo)本培養(yǎng)陽性結(jié)果與藥敏試驗(yàn)分析〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（1）：75－76.