腰麻－硬膜外聯合麻醉后產科患者頭疼原因及控制措施

劉清山

福建泉州市泉港醫院麻醉科 362800

腰麻－硬膜外聯合麻醉（CSEA）由于起效快、平面可控性較強、易于操作等特點［1］，近年來在產科中得到了較廣的運用［2］。但是，麻醉后頭痛發生率較高成為滯礙該麻醉方法普及的主要原因［3］。因此探索腰麻－硬膜外聯合麻醉頭痛原因，并制定針對性控制措施就顯得極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院產科2011年4月－2013年9月分娩正常但是分娩后發生頭痛的產婦共75例為研究對象。產婦年齡22～38歲，平均年齡（27.8±6.4）歲；孕周36～41周，平均（38.6±2.1）周。所有孕產婦均接受腰麻－硬膜外聯合麻醉。麻醉方法為：使用由新鄉駝人集團生產的一次性腰硬聯合包，從L3～4間隙穿刺，16號硬膜外穿刺針達到硬膜外腔后，再使用5號腰穿針刺入蛛網膜下腔。回抽清亮腦脊液后，諸如鹽酸布比卡因10mg［濃度為0.375%，具體配方為：鹽酸布比卡因（濃度為0.75%）1.5ml，GS（濃度為10%）1.5ml］，置入硬膜外導管3～5cm。

1.2 頭痛診斷標準 根據國際頭痛協會在2004年提出的頭痛分類和診斷標準予以診斷。分硬膜穿破后頭痛和頸源性頭痛。

1.2.1 硬膜穿破后頭痛標準。在硬膜穿破5d后出現頭痛癥狀。如患者直立，頭痛會在短時期內加劇（常在15min內）。患者平臥后，頭痛會逐步減輕。患者存在惡心、畏光、頸強直、聽覺減退、耳鳴等并發癥。患者頭痛癥狀常在7d內緩解，或接受腦脊液漏治療后48h緩解。

1.2.2 頸源性頭痛標準。頭痛發生在頭部、面部等多個區域；頸部存在疼痛病源，如診斷性的阻滯頸部結構及神經，疼痛可以終止。在處置相應疼痛病因后，疼痛在90d內緩解。臨床、影像學或實驗室診斷發現頸部軟組織、頸椎存有病變，導致頭痛。

1.3 方法 通過回顧性分析患者頭痛類型和診斷資料，分析導致患者頭痛的主要原因，并提出相應的治療手段和措施。

2 結果

本組75例患者67例（89.33%）滿足硬膜穿破后頭痛標準，診斷為硬膜穿破后頭痛。對患者采取平臥休息、液體治療、運用咖啡因等，頭痛在持續2～7d后消失或緩解。其中：因硬膜外針穿破硬膜19例（25.33%），硬 膜 外 針 未 穿 破 硬 膜48例（64.00%）。7例（9.33%）患者診斷為頸源性頭痛，經過口服非甾體類鎮痛消炎藥物和理療按摩、頸椎椎旁神經阻滯等針對治療，頭痛在3～10d后緩解或消失。另有1例（1.33%）患者被確診為偏頭痛，采取偏頭痛針對治療，在3～5d后疼痛得以糾正。

3 討論

3.1 聯合麻醉產后頭疼的原因 產后頭疼是腰麻－硬膜外聯合麻醉的主要并發癥之一。目前認為［4～6］：硬膜外針穿破硬脊膜、引發腦脊液流失是產婦行腰麻－硬膜外聯合麻醉發生頭疼的主要原因。從本組資料來看，發生硬膜穿破后頭痛患者有67例，占比接近90%，研究結論與楊帆［4］等人的結論是一致的。關于發生硬膜穿破后頭痛主要受穿刺針斜面朝向和穿刺入路的影響。其主要臨床特點有：枕部頭痛。長期直立頭痛會明顯加劇，但是平臥頭痛可以緩解。部分患者或會出現耳鳴、眩暈、頸項強直等情況。

頸源性頭痛在產科麻醉后頭痛的占比較低，一般在5%～10%左右［7］。本組有7例產婦出現頸源性頭痛，占比為9.33%。頸源性頭痛的發生多與頸椎應力失衡、椎體間或小關節錯位有關，患者多存在頸椎小關節病變。從臨床來看，發生頸源性頭痛主要與產婦分娩后長時期臥床、頸部姿勢不當等有較大關系。由于頸部姿勢不當，會損傷產婦頸部韌帶，讓肌肉力量變弱，并造成小關節錯位，出現神經肌肉痙攣。

偏頭痛是一種功能異常性神經系統疾病。一般而言，在接受腰麻－硬膜外聯合麻醉后不會出現偏頭痛。經詢問產婦病史，該患者有偏頭痛史，采取有關偏頭痛針對治療后，患者癥狀得到改善。

3.2 聯合麻醉產后頭痛治療方案 由于患者產后頭痛類型不一樣，因此需要采取針對性的治療方案。對于硬膜穿破后頭痛，主要治療方案為：叮囑患者必須臥床休息，并給予液體治療，硬膜外間隙單次注入0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）減少腦脊液外流。在本組硬膜穿破后頭痛患者，均采取上述常規治療后，頭痛癥狀緩解或消失。此外，也有學者指出：如果上述常規治療無效，可以考慮硬膜外血補片治療［8］。

就頸源性頭痛的治療，主要采用理療、服用消炎鎮痛藥、頸椎椎旁神經阻滯、枕大神經阻滯等治療［9］。此外，還要進行健康指導，指導患者選擇合適的臥位，避免頸部受力不均發生頸椎力學改變。

在國際頭痛協會在2004年提出的頭痛分類和診斷標準，在產科麻醉后頭痛中并無偏頭痛［10］。本組在麻醉后有1例患者出現了偏頭痛，經偏頭痛的臨床對癥治療，癥狀緩解。

3.3 產科聯合麻醉后頭痛的預防措施 本組資料示硬膜穿破、頸部姿勢不對等導致頸椎受力不均和偏頭痛是產婦聯合麻醉后頭痛的主要原因，針對上述原因，在臨床中可以考慮如下防范措施：

3.3.1 做好健康指導。在進入手術室前，要對產婦及家屬做好相關的健康宣教，就聯合麻醉產后可能發生的并發癥和注意事項進行詳細的講解，提升產婦和家屬對并發癥的認知，并在分娩后，采取正確的自我護理，防止產后頭痛。同時，強化對產婦的心理護理，讓產婦保持平和的心態接受麻醉并順利完成分娩。

3.3.2 在產后頭痛中，硬膜穿破后頭痛是主要的頭痛類型，約占全部產后頭痛類型的90%。硬膜穿破后頭痛的發生，在于操作中硬膜外針穿破硬脊膜、引發腦脊液流失。這與操作有極大的關系。針對這一情況，在麻醉操作中，必須仔細、小心，嚴格按照相關的操作流程進行操作，防止發生操作失誤。同時，在日常業務培訓中，要加強操作培訓，切實提升麻醉師的技能和責任意識。

3.3.3 頸源性頭痛雖然在產科聯合麻醉后頭痛所占比例不大，但是依然有5%～10%的產后頭痛患者屬于頸源性頭痛。這類頭痛患者發生頭痛的原因主要在于頸椎應力失衡。在實踐中，則更多的體現在患者產后姿勢不對。針對這一情況，在護理中，要做好健康教育，指導產婦在分娩后選擇合適的臥位，讓頭頸保持適當的姿勢，避免長時期同一位置造成頸椎受力不均。同時，還要鼓勵產婦在分娩后及早下床進行簡單的活動，不要長期臥床。

3.3.4 目前的研究認為：偏頭痛與產科聯合麻醉并無明顯的的關系。但是如產婦有偏頭痛史，在腰麻－硬膜外聯合麻醉后發生偏頭痛的風險的確較高。針對這一情況，在麻醉前，有必要詢問產婦是否有相關的病史，如有相關病史，則要考慮采取其他的麻醉方法，以降低偏頭痛發生的風險。

3.3.5 做好日常護理，及早發現頭痛癥狀，并采取針對性的治療。要認真聽取產婦分娩后的主訴，了解產婦是否有包括頭痛等不良反應存在，并根據相關的癥狀采取針對性治療措施，以緩解癥狀。

總體而言，隨著腰麻－硬膜外聯合麻醉技術的不斷成熟，聯合麻醉不良反應的發生率逐步降低。頭痛作為聯合麻醉的主要不良反應，發生率約在1%～3%，是腰麻－硬膜外聯合麻醉用于產科的主要不良反應［11］。但是，通過準確分析導致產科聯合麻醉后頭痛的主要原因，并采取針對性的防范和治療措施，可以逐步降低頭痛發生率，有效緩解患者癥狀。從本研究的結果來看，強化技能操作，做好心理護理、健康教育和日常護理、詳細了解患者病史等是較為可行的預防方法，值得在臨床中推廣使用。

［1］ 王敏.腰麻－硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的運用〔J〕.中外醫學研究，2013，11（1）：23.

［2］ 吳蘇清.預防腰麻－硬膜外聯合阻滯麻醉術后頭痛的護理體會〔J〕.中外醫學研究，2011，9（21）：95.

［3］ 廖敏，蔡丹.腰麻－硬膜外聯合阻滯麻醉的護理配合及體會〔J〕.中國臨床實踐護理，2013，11（6）：1596.

［4］ 楊帆，許斌兵.72例產科腰麻－硬膜外聯合麻醉后頭痛分析〔J〕.重慶醫學，2013，42（10）：1153－1155.

［5］ 蘇志霞.腰麻－硬膜外聯合麻醉在老年患者中的運用〔J〕.中國社區醫師：醫學專業，2011，13（10）：111－112.

［6］ 劉學軍.剖宮產術中腰麻－硬膜外聯合麻醉的臨床運用探索〔J〕.河北醫學，2012，18（2）：213－215.

［7］ 陸宏.腰麻－硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產手術中的運用〔J〕.遼寧醫學院學報，2011，32（5）：433－434.

［8］ 王瑩.腰麻、硬膜外麻醉、腰麻－硬膜外聯合麻醉在剖宮產及下肢手術中的麻醉體會〔J〕.中外醫療，2012，32（19）：82，84.

［9］ 倪小平.硬膜外與腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中運用的比較研究〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2012，16（19）：139－141.

［10］ 孫延波.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉用于剖宮產臨床比較研究〔J〕.中國實用醫藥，2012，7（31）：65－66.

［11］ 韓俊松，鄒振宇.產科手術麻醉方式的選擇及進展〔J〕.西部醫學，2012，24（5）：1019－1021.