銀屑病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

李 瑩，陳中建，沈 敏

上海市皮膚病醫(yī)院藥劑科，上海 200443

銀屑病（psoriasis）是一種常見(jiàn)并易復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病，臨床上以紅色丘疹、斑片和銀白色鱗屑為特征，部分患者可合并關(guān)節(jié)和內(nèi)臟病變，呈慢性發(fā)展過(guò)程，一般分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)病型4型。由于該病易于復(fù)發(fā)，病程較長(zhǎng)，對(duì)患者的身體健康和精神影響甚大[1]；疾病的分型使臨床治療藥物類別、聯(lián)合用藥、長(zhǎng)期用藥等產(chǎn)生較大困難，這給臨床藥師做好相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供了切入點(diǎn)。本文就銀屑病患者治療過(guò)程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)進(jìn)行探討，以期為臨床藥師如何指導(dǎo)該疾病治療的合理用藥提供思路。

1 抗感染藥物應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因，《中國(guó)銀屑病治療指南》中指出，對(duì)于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應(yīng)的對(duì)溶血性鏈球菌有效的抗菌藥物如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等控制感染，以達(dá)到治療銀屑病的目的[2]。此外，部分銀屑病患者因皮膚脆弱、膿皰破裂及應(yīng)用免疫抑制劑等原因易發(fā)生繼發(fā)感染，臨床藥師應(yīng)在監(jiān)測(cè)感染及合理使用抗菌藥物等方面發(fā)揮作用。當(dāng)患者出現(xiàn)如發(fā)熱，白細(xì)胞升高，咳嗽、咳痰，腹瀉，尿急、尿痛，皮損處有膿性分泌物，口腔粘膜有白色或淡黃色覆蓋等可能感染癥狀時(shí)，提醒醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片及藥敏試驗(yàn)，并在出現(xiàn)感染時(shí)對(duì)抗菌藥物使用的種類、用法、用量、療程等方面為醫(yī)師提出合理建議。

監(jiān)護(hù)實(shí)例：某膿皰型銀屑病患者入院第8天出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，結(jié)合 T 39.2℃、WBC 16.72×109·L-1、N 90.8%、CRP 54 mg·L-1，考慮出現(xiàn)尿路感染，予第3代氟喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星 （0.2 g，iv gtt，bid）連用7 d后仍有發(fā)熱及尿路刺激癥。患者2次中段尿培養(yǎng)提示：大腸埃希菌，ESBL陽(yáng)性。臨床藥師分析認(rèn)為：該患者為入院第8天開(kāi)始出現(xiàn)尿路刺激癥，屬院內(nèi)感染，根據(jù)《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)》[3]，為醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌（主要是大腸埃希菌等）感染，可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案；同時(shí)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/三唑巴坦耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南敏感，因此不考慮聯(lián)合應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，建議醫(yī)師使用美羅培南 0.5 g，iv gtt，q8h。醫(yī)師采納建議，用藥 1周后患者體溫恢復(fù)正常，無(wú)尿路刺激癥，尿培養(yǎng)陰性。

2 環(huán)孢素應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

環(huán)孢素是一種主要作用于T細(xì)胞的選擇性強(qiáng)效免疫抑制劑，是治療較嚴(yán)重銀屑病的有效藥物之一。但由于環(huán)孢素長(zhǎng)期應(yīng)用可致不可逆的腎臟組織損害（纖維化），不適合長(zhǎng)期維持，故使用該藥常采用序貫療法。環(huán)孢素使用的適應(yīng)癥、用量、序貫療法以及不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)是臨床藥師監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。

環(huán)孢素適用于治療病情嚴(yán)重的膿皰型、關(guān)節(jié)病型、紅皮病型銀屑病及對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的泛發(fā)性斑塊狀銀屑病。開(kāi)始治療劑量為每日口服2.5～3 mg·kg-1，分 2 次口服，可增加至 5～7 mg·kg-1，一般于服藥7天內(nèi)見(jiàn)效，病情控制后逐漸減量維持，不宜超過(guò)1年。環(huán)孢素序貫療法的應(yīng)用方法為：治療先用環(huán)孢素，使銀屑病皮損迅速清除，一旦病情穩(wěn)定，進(jìn)入過(guò)渡階段后維持環(huán)孢素，同時(shí)加用阿維A，逐漸加大至最大耐受劑量，以后逐漸減少環(huán)孢素劑量，最后僅用阿維A維持治療[1]。對(duì)考慮應(yīng)用環(huán)孢素的患者，臨床藥師要注意以下幾個(gè)方面：（1）使用前需對(duì)患者銀屑病類型及病情進(jìn)行評(píng)估，以確保符合環(huán)孢素適應(yīng)癥；注意腎功能不全、惡性腫瘤、未控制的高血壓與感染、嚴(yán)重心肺疾病的患者及妊娠哺乳期婦女不宜使用該藥治療；免疫抑制劑和光化學(xué)療法亦不應(yīng)與該藥合用于治療銀屑病，因可增加皮膚腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。（2）若劑量增至5～7 mg·kg-1治療4周后仍不能改善皮損，則應(yīng)考慮停藥。（3）環(huán)孢素不良反應(yīng)主要有腎毒性及高血壓，治療前及治療期間要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)腎功能和血壓。若該藥已引起腎功能不全，應(yīng)立即減量或停藥。（4）一旦病情穩(wěn)定應(yīng)協(xié)助醫(yī)師采用序貫療法，逐漸加用阿維A至最大耐受劑量，以使環(huán)孢素劑量逐漸減少，從而避免長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)孢素產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)大的免疫抑制劑和抗炎藥，對(duì)一些嚴(yán)重的其他藥物無(wú)法控制的銀屑病療效確切。但因有效劑量往往較大，會(huì)引起嚴(yán)重的副作用，而且在減量或停藥后會(huì)發(fā)生“反跳”現(xiàn)象或誘發(fā)更嚴(yán)重的銀屑病。因此，對(duì)激素使用的時(shí)機(jī)、激素減量及不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)，是臨床藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)之一。

根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，對(duì)于尋常型銀屑病不全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；膿皰型、關(guān)節(jié)病型和紅皮病型銀屑病患者若用其他藥物無(wú)效或禁忌，疾病仍進(jìn)展時(shí)可考慮系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素。所需劑量較大，開(kāi)始量一般相當(dāng)于潑尼松量40～60 mg·d-1，控制病情后逐漸減量至停用，減量宜緩，以免發(fā)生“反跳”或加重。臨床藥師應(yīng)提醒醫(yī)師嚴(yán)格按適應(yīng)癥使用激素，并向醫(yī)師提供激素的用量、增減藥量幅度和時(shí)間等方面的參考建議，病情控制后進(jìn)行激素減量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)激素不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和防治：定期監(jiān)測(cè)患者的血糖、血壓、血脂、電解質(zhì)、骨密度等指標(biāo)，密切觀察患者的感染癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、精神和情緒的改變；可用于預(yù)防不良反應(yīng)的措施有：低鈉高鉀高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時(shí)加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物[5]。并對(duì)此類患者做好用藥教育：使患者了解激素的應(yīng)用原則，告知其突然停藥或藥量驟減的危害；使患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，了解出現(xiàn)返酸、黑便、口干、眼睛不適、情緒變壞等癥狀時(shí)往往提示激素的不良反應(yīng)，要及時(shí)采取措施。

監(jiān)護(hù)實(shí)例：患者，女性，30歲。以“膿皰型銀屑病反復(fù)發(fā)作10年，再發(fā)4天”入院。診斷為“泛發(fā)性膿皰型銀屑病”。入院前口服甲潑尼龍40 mg qd，甲氨蝶呤7.5 mg qd，病情控制良好，后甲潑尼龍減至24 mg qd時(shí)皮疹再發(fā)。入院后予以甲潑尼龍40 mg qd靜滴，甲氨蝶呤7.5 mg qw口服，皮疹仍未能控制。患者入院3 d病情反復(fù)、加重，體溫升高達(dá)38.2℃，皮疹新發(fā)，累及皮膚70%以上，尿蛋白+，尿潛血 +++，BUN 10.34 mmol·L-1，ALT 135 u·L-1，AST 56 u·L-1。臨床藥師分析并提出建議：患者肝腎功能均出現(xiàn)異常，考慮到甲氨蝶呤對(duì)肝腎功能的副作用及維A酸類藥物對(duì)肝功能的影響，建議醫(yī)師停用甲氨蝶呤，暫不用維A酸類藥物，并進(jìn)行保肝（谷胱甘肽）治療。而患者系由激素減量過(guò)快導(dǎo)致皮疹再發(fā)，根據(jù)患者病情，建議加大激素用量，予以甲潑尼龍80 mg qd靜滴。醫(yī)師采納建議。經(jīng)治療5 d后患者病情控制平穩(wěn)，周身皮疹均已干涸、結(jié)痂，無(wú)新發(fā)膿皰；ALT 48 u·L-1，AST 42 u·L-1。 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制訂激素減量方案：病情穩(wěn)定3天后激素開(kāi)始緩慢穩(wěn)妥減量，每次減量不超過(guò)當(dāng)日劑量的1/10～1/6。鑒于患者肝功能已恢復(fù)正常，激素減至中等劑量（40～50 mg·d-1）時(shí)聯(lián)用阿維 A 10 mg，po tid，以配合激素減量。當(dāng)激素減至24 mg qd時(shí)，患者病情維持穩(wěn)定。患者激素使用過(guò)程中曾出現(xiàn)胃部燒灼痛的不良反應(yīng)，予以?shī)W美拉唑及鋁碳酸鎂對(duì)癥治療后緩解。

4 藥品不良反應(yīng)及藥物相互作用的監(jiān)護(hù)

藥品不良反應(yīng)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，臨床藥師要熟悉銀屑病患者治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生哪些常見(jiàn)不良反應(yīng)，并能正確識(shí)別和處理。如甲氨蝶呤可引起肝臟損害、骨髓毒性等，應(yīng)用時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)肝功能及血常規(guī)；應(yīng)用葉酸（5 mg，po qd）可控制其貧血和惡心等癥狀[1]；維A酸類藥長(zhǎng)期服用時(shí)可出現(xiàn)血脂升高、肝功能異常等；環(huán)孢素可致腎毒性和高血壓，臨床使用時(shí)應(yīng)當(dāng)加以注意。

銀屑病常采用聯(lián)合藥物治療，臨床藥師可根據(jù)藥物不同的作用機(jī)制，協(xié)助醫(yī)生制定聯(lián)合用藥方案，以降低不良反應(yīng)。如維A酸類藥物與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合外用可提高銀屑病療效、并可減輕維A酸類藥物的局部刺激性及激素所致的皮膚萎縮作用；甲氨蝶呤用藥期間不能同時(shí)服用磺胺類、水楊酸類、四環(huán)素類、頭孢噻吩、青霉素、雙嘧達(dá)莫及苯妥英等藥物，因該藥附著于血漿白蛋白，可被上述藥物置換，干擾其由腎小管的排泄，而增加其毒性[1]；環(huán)孢素應(yīng)避免與氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、組胺H2受體拮抗藥、萬(wàn)古霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、阿昔洛韋等的聯(lián)合應(yīng)用，因可增加腎毒性[6]等。

監(jiān)護(hù)實(shí)例：患者，女性，73歲，因“關(guān)節(jié)痛、全身皮疹30年，遷延不愈”入院。診斷為“膿皰型銀屑病”、“關(guān)節(jié)病型銀屑病”。予以重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白25 mg，ih biw；環(huán)孢素50 mg，po bid治療銀屑病。入院第4天、第5天晚因發(fā)熱臨時(shí)醫(yī)囑予以吲哚美辛栓50 mg肛內(nèi)降溫。6天后患者體溫38℃，面部及四肢水腫，復(fù)查生化：前白蛋白 2.0 mg·L-1，總蛋白 46.5 g·L-1，白蛋白 23.5 g·L-1，尿素 10.11mmol·L-1，肌酐 179 μmol·L-1，尿酸 434 μmol·L-1。血壓：152/82 mmHg。臨床藥師認(rèn)為：該老年患者入院時(shí)腎功能正常，6天后出現(xiàn)急性腎功能不全，考慮為環(huán)孢素所致腎毒性，因此建議醫(yī)師停用環(huán)孢素，換用阿維A 30 mg，po qd控制銀屑病病情。同時(shí)，臨床藥師注意到該患者使用環(huán)孢素過(guò)程中曾2次使用吲哚美辛降溫，吲哚美辛為非甾體抗炎藥，增加了環(huán)孢素的腎毒性[1]，又因患者同時(shí)存在低白蛋白血癥，非甾體抗炎藥較高的蛋白結(jié)合率亦促使其游離形式增加，而致腎毒性更加明顯[7]，鑒于以上原因，臨床藥師提醒醫(yī)師對(duì)于患者發(fā)熱宜避免使用非甾體抗炎藥降溫，可采用物理方法降溫。醫(yī)師采納建議，同時(shí)予以白蛋白、呋塞米、氨氯地平等對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療。醫(yī)囑變更5 d后，患者腎功能較前明顯改善；皮損穩(wěn)定，體溫及血壓均正常。

5 加強(qiáng)對(duì)患者的出院教育

由于銀屑病病程較長(zhǎng)，且易于復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)銀屑病患者急性期或加重期緩解出院后還需院外繼續(xù)藥物治療。為此，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行出院用藥教育，指導(dǎo)其正確使用所帶藥物，包括用法、用量及用藥注意事項(xiàng)，消除患者對(duì)藥物治療的疑慮，提高用藥依從性；告知患者使用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法；提醒患者定期隨訪，以便根據(jù)病情調(diào)整藥物。告知患者對(duì)于誘發(fā)和加重銀屑病的藥物，如β-腎上腺受體阻滯劑、鋰鹽、抗瘧藥、四環(huán)素類、特比萘芬、干擾素及碘化物等，應(yīng)謹(jǐn)慎使用或不用；同時(shí)應(yīng)注意控制飲酒及食用有刺激性、辛辣的食物，不可濫用激素類藥物，盡量避免上呼吸道感染等銀屑病誘因。

銀屑病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，藥物是治療銀屑病的重要手段。臨床藥師應(yīng)從銀屑病治療藥物的合理應(yīng)用、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、藥物相互作用等方面入手，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，給醫(yī)師提供科學(xué)用藥建議，同時(shí)積極開(kāi)展患者用藥教育工作，以保障患者的藥物治療安全、有效。

[1]趙 辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1008-25.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病學(xué)組.中國(guó)銀屑病治療指南 （2008 版）[J]. 中華皮膚科雜志，2009，42（3）：213-4.

[3]產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家委員會(huì).產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)[J/CD].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2010，4（2）：207-14.

[4]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]23號(hào).

[5]高玉霞，王瑞霞，倫冠芬，等.長(zhǎng)程使用糖皮質(zhì)激素患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（10）：830-2.

[6]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：977.

[7]黃 欣，王尊松，厲 國(guó)，等.腎病綜合征患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011，8（2）：94-6.