PPH術和STARR術在直腸前突治療中的比較

胡 巍 周云祥 李玉瑋

1 天津市薊縣人民醫院普通外科 301900； 2 天津市人民醫院肛腸外科

直腸前突又稱直腸前膨出，是指女性直腸前壁、直腸陰道隔和陰道后壁向前突入陰道，排便時形成囊袋，是出口梗阻性便秘的誘因之一［1］。其治療分為保守治療和手術治療。保守治療包括張新慶主張的通過多飲水、多運動，配合腹部按摩，養成良好的排便習慣來緩解癥狀［2］。但是中度和重度直腸前突的保守治療效果不夠理想，采用手術治療是目前主要的臨床手段。Longo認為切除直腸突出部分是治療梗阻性便秘的有效方法，一旦切除脫垂的直腸，過度努掙及其引發的不良后果都會消失。STARR和PHH便是在此理論基礎上衍生出來的治療直腸前突的較為有效的兩種方法［3，4］。這兩種方法都是Longo近年來提出的，它們在治療直腸前突上面有各自的優點。我科于2005年開始使用這兩種方法，為了評價這兩種方法的遠期效果和經濟效益，本研究分析了從2009年1月－2010年1月1年間這兩種手術方法在我院的治療情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月－2010年1月在天津人民醫院肛腸科確診并收治的直腸前突女性患者81例，根據手術方法不同分組ST組43例，PP組38例。在隨訪9個月時，ST組失訪1例，最后完成隨訪者80例，ST組42例，PP組38例。經過臨床資料和定期隨訪獲取患者基本信息、手術時間、術后治療時間、改善情況、治療費用等信息。

1.2 納入標準 入選患者均有排便困難、延遲或者費力；排便前便意頻繁；需壓迫陰道后壁或用手指協助，或者用開塞露才能排便；排除其他腸道疾病及慢性便秘史；超聲判斷肛門括約肌沒有或者輕微損傷；心理問卷顯示無抑郁或者焦慮等心理問題。

1.3 手術方法

1.3.1 PPH術：術前清潔灌腸，低位硬膜外麻醉，采用強生公司的PPH01痔切除吻合器，將透明擴肛器（CAD－33）置入肛門內并固定，取出內栓。借助肛鏡縫扎器于齒線上，用7號絲線做2個直腸內360°荷包縫合，荷包與荷包之間間距1cm，后壁荷包調整略小于后壁。將荷包收緊，腸壁牽入釘倉。進行陰道指診，確認其后壁完整性后，退出吻合器，完成切除［3］。

1.3.2 STARR術：術前1d晚上和當天清晨分別清潔洗腸，沖洗陰道。低位硬膜外麻醉，擴肛充分之后，固定縫合擴肛器，在其后放置壓腸板防止直腸后壁滑入吻合器釘倉，截石位，在直腸前壁齒狀線6cm處，9點鐘方向進針直至肌層。沿著順時針方向做螺旋狀縫合至3點位。用另一把吻合器在齒狀線上方2～5cm處，進行兩個直腸后壁半圈荷包縫合，完成手術［4］。

1.3.3 術后處理：兩者術后處理基本一致。術后常規止血，麻醉清醒后就可下地活動，不控制飲食。常規抗生素和止疼藥應用，觀察肛門出血情況。

1.4 觀察指標 個人基本信息，手術時間，患者主觀感受，便秘評分，術后治療時間，治療費用。

1.5 評價標準 患者主觀感受分為3種：良好，愈后良好，無不良癥狀；一般，有輕微的不良癥狀；不好，不良反應明顯。

1.6 統計方法 采用SPSS17.0進行統計分析。用t檢驗比較兩組年齡、手術時間、術后治療時間之間的差異；用χ2檢驗比較兩組患者術后的主觀感受之間的差異。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

兩組患者均為漢族女性，平均年齡為48.72歲。其中PP組女性年齡均數為48.93歲，ST組為48.54歲，兩者年齡差異無統計學意義。全部患者手術均一次成功，無死亡病例，無術后肛門出血癥狀，無腹腔感染等嚴重并發癥。術后排便造影均顯示直腸前突消失或減小。在接下來12個月的隨訪時間中，81例入選患者中，有1例ST組患者于隨訪9個月時失訪，總失訪率為1.23%。

PP組患者手術時間均數為23.30min（s＝5.62），ST組均數為30.53min（s＝7.62），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。PP組住院時間均數為5.29d（s＝1.12），ST組為5.34d（s＝1.26），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。PP組治療費用均數為6 730.00元（s＝470.13），ST組為8 670.00元（s＝400.21），兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

兩組患者術后主觀感受，PP組和ST組隨訪第3個月的有效率（主觀感受為良好和一般的患者數與該組患者數之比）分別為86.84%和93.02%，隨訪第12個月兩組有效率分別為68.42%、90.47%。經χ2檢驗，在第3個月隨訪時兩組患者主觀感受差異無統計學意義（P＞0.05），在隨訪第12個月兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 PP組和ST組患者手術時間、住院時間、治療費用比較

表2 PP組和ST組患者術后主觀感受比較

3 討論

直腸前突常見于陰道經產婦。它不是獨立存在的疾病，它是盆腔底部松弛綜合征的一種表現，對于嚴重者能造成直腸功能障礙，誘發梗阻性便秘。中度或重度患者保守治療難以根治，需要手術治療。有研究顯示，通過產道分娩時造成直腸前突的主要危險因素。在分分娩時，胎兒頭部下降產生的張力致使陰道和直腸側方橫向分離，使得直腸陰道壁失去直腸陰道隔得支持，從而導致直腸前突的產生［5］。

近年來PPH術以其手術時間短、出血少、愈后良好等優勢，在治療直腸前突上逐漸被認可，國內外均有研究表明該方法在治療直腸前突上有良好的效果。相比之下，STARR術在國內外也日漸風靡。有研究表明，利用STARR術治療直腸前突患者，在隨后的17個月的隨訪中，有效率一直能保持在較高的水平（65%～83.4%）［6，7］。并且患者直腸功能的恢復的更好，直腸疼痛感明顯降低。

手術的注意事項：STARR術和PPH術手術前的腸道清潔工作十分重要，可以減少術后的感染、出血、疼痛及其他不良的合并癥。該手術的關鍵步驟是直腸黏膜下荷包縫合，此步驟之間關系到黏膜環切的完整性，這對術后療效起到了決定性作用。縫合的深度也至關重要，在不縫合到肌層的前提下盡量深入的縫合［3］。

在本研究中，按標準方法納入研究的兩組共81位女性患者，兩組患者之間民族和年齡均衡可比。全部患者手術均一次成功，無死亡病例，無術后肛門出血癥狀，無腹腔感染等嚴重并發癥。用PPH術治療的患者手術時間較用STARR術的患者短，此研究結果和張韜等的研究結果一致［5］。在住院時間上，兩組之間無差異，住院時間在5d左右，和張峰、李哲等人的研究一致［3，4］。總體上兩種方法在傷口愈合和預防感染上都有較好的效果。相對于STARR術，PPH術所需的費用更少，此研究結果和同類研究一致［5］。在術后的第3個月隨訪時，兩組患者的主觀感受之間無差異，總體來說STARR呼吸時輸送機械觸發的呼吸，保證患者通氣量，提高通氣功能，較有效地糾正缺氧及CO2潴留，另外Bi－PAP無創呼吸機的渦輪供氣方式，其氣流流速較大40～50L／min，彌補了操作中漏氣的情況，保證了人機呼吸協調，避免出現呼吸機對抗［5］。本研究結果表明，在呼吸衰竭急性發作早期應用無創機械通氣，可使臨床癥狀明顯緩解，呼吸、心率及PaO2、PaCO2等指標較快和顯著改善，降低了氣管插管率，縮短了住院時間，提高了臨床療效。本研究所有患者均經治療后好轉出院。

綜上所述，對COPD并發呼吸衰竭急性加重期患者在傳統抗感染、解痙、祛痰、平喘及糾正酸堿平衡紊亂基礎上應用無創機械通氣，可顯著改善患者臨床癥狀，降低氣管插管率，較快糾正缺氧及酸中毒，縮短住院時間，臨床療效顯著。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［2］ 胡靜，王璨麗，羅懿.無創呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼吸功能衰竭療效觀察〔J〕.重慶醫學，2010，39（13）：1660－1661.

［3］ 王瑩，余闐，張英.無創通氣治療COPD合并呼吸衰竭療效觀察〔J〕.四川醫學，2010，31（6）：794－795.

［4］ 杜成前.無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭45例臨床療效分析〔J〕.吉林醫學，2011，32（17）：3530－3531.

［5］ 曾清，鄭德清，方麗華，等.BiPAP無創呼吸機治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2012，17（3）：427－428.