外固定支架結合VSD技術治療開放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損患者的療效觀察

唐 強，齊保闖，徐顯春，孫 亢

（宜賓市第一人民醫院骨一科，四川 宜賓 644000）

脛腓骨開放性骨折多合并大面積皮膚挫傷、缺損、造成骨外露，處理骨與軟組織缺損的小腿開放性骨折一直是臨床棘手的問題［1］。目前臨床上常用一期清創石膏托或克氏針臨時固定以及外支架結合皮瓣轉移的方法治療，面臨諸多問題：深部引流不暢、繼發感染、皮瓣壞死等；外固定支架結合負壓封閉引流技術（VSD）治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損優勢明顯。我科自2009年6月～2013年1月采用單邊外支架結合VSD 治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者26例，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中男18例、女8例；年齡18～56 歲。致傷原因：交通傷10 例，壓砸傷7例，高墜傷5例，絞傷4例；按Gustilo分型Ⅱ型9例、ⅢA 型10例、ⅢB型7例；損傷部位：中上1／3骨折7例，中1／3骨折9例，中下1／3骨折10例。軟組織缺損面積：2.5cm×4.5cm～8.0cm×13.0cm，不同程度骨外露。術前常規攝片、完善相關檢查、做好術前準備。

1.2 方法

1.2.1 VSD 材料 VSD 材料由成都吉泰醫療器械有限公司提供，包括15.0cm×10.0cm×1.0cm 帶硅膠管的聚乙烯醇縮甲醛泡沫，20cm×15cm 聚氨甲酸乙酯薄膜，一端帶測孔長30cm 的16號硅膠管，一端連接電動吸引器的帶壓力表的負壓吸引瓶，三通連接頭。

1.2.2 術前評估患者全身情況 優先處理危及生命的創傷；患者生命體征平穩后，依據創面情況及X 線片制定治療方案；手術時間傷后2h～54h（平均10h）。

1.2.3 術中先行徹底清創，切除失活及重度污染軟組織及小碎骨片，盡可能保留未游離的大塊骨片及周圍軟組織避免破壞血運，復位骨折斷端后應用單邊外支架固定，修復需要重建的血管、神經及肌腱；然后用生理鹽水、雙氧水反復沖洗創面數次至創面清潔，再用1%碘伏濕敷5－10min，再次用生理鹽水沖洗創面；依據創面大小裁剪合適的帶硅膠管的聚乙烯醇縮甲醛泡沫材料覆蓋或填充創面，并與周圍皮膚縫合固定，生理鹽水酒精擦洗創面周圍至干燥后用聚氨甲酸乙酯薄膜封閉［2］；接負壓吸引裝置觀察效果、確保不漏氣。

1.2.4 術后常規應用抗生素預防感染 接負壓裝置；持續17～60KPa負壓吸引；觀察引流液的顏色、狀態、引流量等；如發現漏氣需及時處理；5－9 天拆除VSD；創面新鮮無骨與肌腱外露者行直接縫合或第二次清創安裝VSD 游離皮片植皮（見圖1～3）；骨外露肌腱外露較小可用周圍軟組織覆蓋后再予以植皮；骨外露或肌腱外露面積較大者行皮瓣轉移修復。

圖1 脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損Fig.1 Tibia and fibula open fractures with skin and soft tissue defects

圖2 安裝外支架及VSD 術后Fig.2 External fixation combined with vacuum sealing drainage

圖3 創面愈合后情況Fig.3 The wound after treatment

2 結果

26例隨訪6～37個月，平均16個月；行1～2次VSD 治療均無過敏及毒性反應；創面肉芽組織新鮮、毛細血管豐富、滲血量好。本組2例出現負壓吸引裝置泄漏，與皮膚周圍皮膚擦傷處出現滲液有關，予以重新密閉后未再漏氣；15例無骨外露，肉芽組織生長良好，創面行游離植皮，5例骨外露面積較小軟組織覆蓋后游離植皮；另6例骨外露面積較大行皮瓣轉移修復創面愈合；傷口愈合后8例跨踝關節外支架取出后行微創鋼板內固定（見圖4）；26 例患者均骨性愈合；骨愈合時間4.5～9個月，平均6個月；無深部感染及骨髓炎發生。

圖4 有限切開內固定術后Fig.4 Limited open fixation

3 討論

3.1 開放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損的特點 近年來隨著經濟迅猛發展，交通運輸業建筑業日益發達，交通傷、建筑工地壓砸傷、高墜傷日益增多；本組交通傷10例，壓砸傷7例，高墜傷5例；這三種損傷往往能量高、沖擊力大，該類創傷特點如下：①暴力大，骨折程度嚴重，皮膚及軟組織挫傷或擠壓較為嚴重多伴有骨質、肌腱外露。②傷口污染重，異物較多，骨折或軟組織缺損周圍多伴有泥沙，容易導致傷口感染。③車禍傷患者骨折周圍常常伴有大面積的皮膚挫擦傷。對于此類損傷徹底清創是基礎；軟組織創面的修復與骨折固定同等重要。兩者相輔相成；骨折固定后可維持骨折斷端穩定性，同時減少骨折斷端對軟組織的再損傷，促進軟組織愈合；而軟組織損傷的修復又是骨折斷端血運重建、骨折愈合的基本條件。

3.2 應用VSD 修復創面的優勢 臨床上小腿軟組織缺損伴肌腱損傷或外露及開放性骨折、骨質外露較為常見。此類創傷皮膚軟組織損傷重，伴不同程度軟組織缺損或壞死。對軟組織缺損多、挫傷重者不宜行急診一期植皮術或皮瓣修復術，常規處理方式為清創后換藥處理，待周圍肉芽組織生長良好再行二期植皮術或皮瓣修復，但面臨如下問題：骨、神經、肌腱等長時間外露會增加感染及壞死的風險［3］。近幾年負壓封閉引流技術（VSD）在臨床的應用取得了很好的效果［4］。負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）由Fleischmanb博士于1992年首創［5］；1994年裘華德教授將該技術引入國內并加以改良；負壓封閉引流技術是在對創面徹底清創的基礎上，利用多孔隙的醫用聚乙烯泡沫作為負壓引流管和創面的中介；該技術一方面使創面處于負壓引流狀態，另一方面引流物可通過引流管及時被引出；能有效防止污染及交叉感染［6、7］。另外改良后可沖洗的VSD，可使局部環境接近生理性濕潤狀態，為創面提供良好恢復環境，縮小創面；在一定程度上減少了植皮的面積或皮瓣的切取范圍。經VSD 治療后二期植皮術或皮瓣轉移術后提高了植皮或皮瓣成活率，縮短了病程，同時減少了醫護人員工作量，減輕了患者痛苦。同傳統的封閉創面的方法相比VSD 優點如下：①能對創面高效引流、徹底清除創面滲出物。②使創面處于相對封閉狀態，減少細菌進入、減少術后傷口感染風險。③局部負壓狀態有效增加創面血流量、促進毛細血管生長、加快肉芽組織生長速度，提高植皮存活率［8］。④改善微循環、抑制膠原降解，增加創面中細胞生長因子表達促進創面愈合［9］。

3.3 骨折固定 處理開放性骨折要求簡單、迅速、有效，盡量減少對周圍組織的再損傷。傳統的牽引、夾板、石膏外固定雖然方便簡單，但難以有效固定骨折斷端；而伴軟組織缺損的開放骨折一期行內固定，容易導致局部組織再損傷，感染率高，骨髓炎發生率高［10］。外固定支架在開放性骨折治療中取得較為滿意的效果，其技術特點符合開放性骨折中骨折固定的治療原則，固定可靠，軟組織干預小；外固定支架固定后可以在不影響骨折穩定性的情況下對創面進行換藥、植皮及皮瓣轉移手術等處理；良好的穩定性為進行早期功能鍛煉提供了條件，同時也刺激骨痂生長，提高骨折愈合質量。本組患者有8例創面愈合后，去除跨踝關節外支架行微創鋼板內固定。術后骨折愈合及踝關節功能恢復均很良好。

4 結論與啟示

本文應用外固定支架結合VSD 技術治療脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損患者取得了滿意療效，我們的結論與啟示如下：①術中應徹底清創。②對于外露的皮質骨骨面應做適當鉆孔處理以促進肉芽生長。③對于皮膚擦傷處可使用薄層海綿覆蓋，以增加負壓引流效果。④貼膜過程中注意創面周圍皮膚干燥，以保證貼膜的密閉性。⑤術后記錄引流量、引流液性狀、顏色等；發現漏氣及時處理。⑥裸露的重要血管神經必須用周圍肌瓣覆蓋。相對傳統治療方法，外固定支架結合VSD 技術治療開放性脛腓骨骨折伴軟組織缺損，有較大的優勢，既達到了對骨折斷端的有效固定，又減少了對軟組織的干擾，有效封閉創面，減少感染的發生率，可縮短住院時間，降低醫療費用，具有臨床推廣應用價值。

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