狼瘡腎炎的生物靶向治療＊

謝席勝，高 薇，馮勝剛，張 菊

（1．川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院 腎內科，四川 南充637000；2．川北醫學院，四川 南充637000）

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN），是系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見的并發癥之一，已成為終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）主要病因之一［1］。LN 的發病機制主要涉及腎小球免疫復合物沉積導致的免疫損傷。因此，臨床上通常使用糖皮質激素聯合環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、鈣調磷酸酶抑制劑等進行治療。這些方案在一定程度上可緩解LN進程，但高復發率和嚴重的不良反應是不容忽視的問題。SLE是在遺傳、環境等因素作用下，導致T淋巴細胞減少，B淋巴細胞過度增生，產生大量自身抗體，引發免疫反應，導致包括腎臟在內的多系統損傷。腎臟損傷是免疫復合物沉積、自身抗體形成、促炎性細胞因子表達，以及T細胞、B細胞、單核細胞、樹突狀細胞和腎臟實質細胞在腎臟的相互作用的結果［2］。因此，目前靶向治療SLE及LN主要集中在包括影響B淋巴細胞活化、T淋巴細胞與B淋巴細胞相互作用及細胞因子等環節。

1 B細胞的靶向治療

目前針對B細胞環節的靶向治療，包括抗CD20單克隆抗體利妥昔單體、抗CD22單克隆抗體依帕珠單抗、抗B淋巴細胞刺激因子貝利木單抗及組織蛋白酶S阻滯劑和蛋白酶抑制劑硼替佐米等。

1．1 利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種抗CD20的單克隆抗體，大多存在于B細胞內。普遍認為利妥昔單抗治療SLE和LN的機制在于特異性拮抗人類CD20，選擇性誘導CD20﹢B細胞短暫性耗竭，消耗自身反應性B細胞，減少引起疾病的自身抗體。B細胞耗盡后，利妥昔單抗促使BAFF水平升高，B細胞重建，從而增加新的自身反應性B細胞的產生，即B調節細胞（Bregs）。由于不影響漿細胞，故不引起致病自身抗體水平的立即減少。另外，利妥昔單抗可通過IL－10依賴的機制來衰減炎癥反應［3］。在ANCA相關性血管炎的研究中，兩種方案雖短期療效相似，但在維持治療階段，利妥昔單抗組未使用免疫抑制劑，環磷酰胺組卻接受了硫唑嘌呤的維持治療。由此初步證實，通過B細胞耗竭來衰減自身免疫的方法可能有效地預防LN的復發［4～6］。然而，在有關利妥昔單抗治療LN的兩個大型前瞻性、安慰劑、隨機雙盲對照研究中卻發現，利妥昔單抗聯合標準治療與安慰劑聯合標準治療對SLE或LN的療效和安全性未顯示出明顯差異［7，8］。但利妥昔單抗對LN有其優勢，可進一步證明其療效，這對LN的治療將具有里程碑意義［9］。

1．2 依帕珠單抗 依帕珠單抗是針對CD22分子的IgG單克隆抗體。CD22系成熟B淋巴細胞表面標記，參與B淋巴細胞表面受體信號傳導，但在漿細胞不表達。依帕珠單抗可以通過抗體依賴的細胞介導細胞毒性作用 （ADCC）造成B細胞中度耗竭。與RTX不同的是，依帕珠單抗對B細胞不表現出補體依賴的細胞毒效應 （CDC）或直接的凋亡效應［10］。

一項Ⅱb期臨床隨機、雙盲、安慰劑對照研究了依帕珠單抗治療中～重度活動性SLE的療效。結果發現，疾病活動指數的控制及不良反應的發生與臨床應用劑量密切相關［11］。

1．3 貝利木單抗 抗B淋巴細胞刺激因子BAFF屬于腫瘤壞死因子超家族，其能與B淋巴細胞特異性結合，誘導其增殖、分化和分泌免疫球蛋白，在體液免疫中發揮重要作用。而作為抗BAFF的貝利木單抗是人源化IgG型單克隆抗體，可以與B淋巴細胞表面BAFF結合，阻止B淋巴細胞發育成熟，促進其凋亡，并能中和BAFF，降低自身免疫反應［12］。最近在非腎型SLE 3期臨床研究中發現［13］，貝利木單抗治療的患者往往有更少的腎臟損害。此研究為LN維持階段中使用B細胞靶向療法提供了新的支持。

這個研究評估了其治療SLE的療效和安全性。研究結果顯示，貝利木單抗1mg／kg或10mg／kg加標準治療（MMF聯合激素）較安慰劑加標準治療能更顯著地改善狼瘡反應指數，能更快降低SLE疾病活動，且耐受性好，未出現嚴重的不良反應［14～15］。另一項隨機對照研究顯示，使用貝利木單抗聯合MMF治療LN的療效較標準治療更有優勢，此研究證實了貝利木單抗對SLE患者腎臟損害具有改善作用。這為LN維持階段中使用B細胞靶向療法提供了循證依據［13］。

1．4 組織蛋白酶S阻滯劑 免疫細胞介導的主要相容性復合物Ⅱ是誘導SLE和LN的核心環節。研究證實蛋白酶S通過驅動MHCⅡ介導T、B細胞活化、生發中心形成和誘導B細胞成熟為漿細胞。而組織蛋白酶S抑制劑可降低抗原提呈細胞中MHC II組件和抗原肽間的肽鏈的穩定性，抑制免疫途徑，防止LN的進展，成為治療LN的一種新策略［16］。

1．5 硼替佐米 作為另一種蛋白酶體抑制劑的硼替佐米可誘導漿細胞凋亡，在SLE和LN小鼠模型中證實，硼替佐米可以防止LN的進展和改善預后。更重要的是蛋白酶可激活NF－kB的轉錄因子，故硼替佐米也可阻止某些NF－kB依賴性促炎細胞因子的產生［17～19］。但硼替佐米的抗中性粒細胞胞漿抗體的實驗模型研究表明，硼替佐米只有在病程早期有效，其單獨作用不足以治療臨床LN［20］，且由于它的神經毒性［21］，臨床使用更需謹慎。

2 T細胞靶向治療和共刺激因子阻斷劑

2．1 阿巴西普 阿巴西普是CTLA－4和IgG重鏈部件之間融合形成的可溶性蛋白，可以與樹突細胞或B細胞的表面的B7分子特異性結合，阻斷B7．1／B7．2與T細胞上CD28之間的相互刺激作用，從而抑制T細胞活化［22］。動物實驗結果表明，阿巴西普與低劑量環磷酰胺聯合能完全誘導緩解大鼠的狼瘡腎炎［23］。然而在阿巴西普在改善腎功能、提高緩解率方面收獲甚微，這可能與CTLA4－Ig在人體內對IL－6，血管內皮 生 長 因 子 （vascular endothelial growth factor，VEGF），TNF－a和循環樹突細胞影響不大有關［24］。

2．2 共刺激因子阻斷劑 誘導性共刺激分子（Inducible co－stimulator，ICOS）屬于CD28／CTLA4家族，可促進T細胞增殖和活化。這種膜糖蛋白在活化T細胞表面表達，對T細胞增殖的共刺激和細胞因子的產生具有增強效應［25］。ICOS可在活動期SLE患者外周血CD4＋T細胞中過度表達，還可以提高外周血中的T細胞生成干擾素（IFN）－γ。此外，ICOS擴增外周血T細胞的自體外周血B細胞，以產生抗dsDNA抗體的能力［26］。作為共刺激因子阻斷劑的B7相關蛋白－1是一種表達于B細胞和單核細胞的B7樣分子，可特異性結合ICOS［27］，而ICOS和B7RP－1的這種通信的阻斷可能對治療SLE有一定影響力。

3 針對細胞因子的相關生物制劑

3．1 托珠單抗 IL－6是由白細胞和內在腎細胞產生的多功能細胞因子，主要影響炎癥反應，可增加腎小球系膜細胞的增殖，還可刺激終端B細胞分化，產生免疫球蛋白，并促進T細胞增殖生長。研究證實IL－6可增加狼瘡患者的疾病活動性和抗dsDNA抗體水平［28］。此外，IL－6可以與IL－1和 TNF－α產生協同作用促進炎癥［29］。托珠單抗是阻斷白細胞介素（IL）－6與其受體結合的單克隆抗體。一項開放性劑量遞增研究評估了托珠單抗對SLE的臨床療效和安全性。結果表明了托珠單抗對自身抗體細胞的特定效果［30］。

3．2 抗干擾素生物制劑 腎特異性自身免疫時，SLE患者外周血干擾素（IFN－α）誘導基因明顯上調。IFN－α又驅使普通樹突狀細胞轉化為有效的抗原呈遞細胞，誘導B細胞分化為漿細胞，并促進CD4＋輔助性T（TH）細胞和CD8中央記憶T細胞成熟，從而增加自身免疫反應。因此認為針對IFN－α的人源化單克隆抗體蘭尼單抗和西法木單抗，可中和IFN－α活性，控制炎癥的同時防止腎臟的進一步損傷［31］。

4 抗炎制劑

4．1 拉喹莫德 拉喹莫德是喹諾酮－3－甲酰胺的一種小分子衍生物。可以減少單核細胞對中樞神經系統的浸潤、抑制促炎細胞因子和轉錄因子的表達，如單核 細 胞 蛋 白－1 核 因 子－κB（nuclear factor－κB，NF－κkB）。拉喹莫德還可以通過趨向調節性T細胞（Tregs）和遠離TH1和TH17細胞表型來調節炎癥環境［32，33］。無論拉喹莫德直接處理，或拉喹莫德治療后的多發性硬化患者體內提取的白細胞或樹突細胞都顯示出炎性細胞因子和趨化因子基因的抑制和NF－kB表達的減少。此外，由于拉喹莫德可以減少參與抗原呈遞基因的表達，減少pDCs。因此還具有調節自身免疫性疾病的作用［34］。在拉喹莫德（0．5mg／day或1mg／day）聯合標準治療與安慰劑聯合標準治療的多中心雙盲臨床二期研究中發現，拉喹莫德與標準治療的組合在改善活動性LN腎功能與單獨的標準治療相比，在改善腎功能方面表現出了累加效應，且上述兩種劑量均能很好耐受［35］。

4．2 在健康成人的腎臟中，TWEAK和其受體成纖維生長因子誘導14（FN14）表達水平較低。而狼瘡性腎炎免疫受損時，腎臟中TWEAK和FN14被上調，且在腎小管細胞中TWEAK與FN14結合，激活NF－kB。在LN的動物模型中證實，消耗TWEAK可減少腎臟的炎癥和損傷［36］。目前，Anti－Tweak的多中心隨機雙盲對照臨床研究正在進行中，正在對有效性、安全性和耐受性進行臨床三期評估。

4．3 依庫珠單抗 依庫珠單抗是一種完全重組人源化IgG2／IgG4單克隆抗體，可抑制C5轉化為毒素C5a和C5b，防止膜攻擊復合物（C5b－9）和趨化片段C5a的形成。依庫珠單抗作為經典途徑的組件，可作用于補體系統的遠端，且不干擾經典途徑。對狼瘡性腎炎的治療，依庫珠單抗可以防止補體介導對腎小球細胞的直接損傷，并通過減少腎臟內白細胞聚集來緩解腎臟炎癥反應［37］。

5 小結及展望

針對SLE及LN免疫應答不同環節靶向治療生物制劑的不斷涌現，SLE及LN治療有了更多的選擇。目前大多數尚處于研究和臨床應用初級階段，其有效性、安全性有待進一步觀察和大規模隨機雙盲對照研究證實。盡管如此，各種新型生物制劑的開發和應用，無疑為SLE及LN開拓了新的治療前景。

［1］ Mok CC，Kwok RC，Yip PS．Effect of renal disease on the standardized mortality ratio and life expectancy of patients with systemic lupus erythematosus［J］．Arthritis Rheum，2013，65（8）：2154－2160．

［2］ Rovin BH，Parikh SV．Lupus Nephritis：The Evolving Role of Novel Therapeutics［J］．Am J Kidney Dis．2014，pii：S0272－6386（13）：1569－1572．

［3］ Pollard RP，Abdulahad WH，Vissink A，et al．Serum levels of BAFF，but not APRIL，are increased after rituximab treatment inpatients with primary Sjgren’s syndrome：data from a placebocontrolled clinical trial［J］．Ann Rheum Dis，2013，72（1）：146－148．

［4］ Jones RB，Tervaert JW，Hauser T，et al．Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA－associated renal vasculitis［J］．N Engl J Med，2010，363（3）：211－220．

［5］ Stone JH，Merkel PA，Spiera R，et al．Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA－associated vasculitis［J］．N Engl J Med，2010，363（3）：221－232．

［6］ Specks U，Merkel PA，Seo P，et al．Efcacy of remission－induction regimens for ANCA－associated vasculitis［J］．N Engl J Med，2013，369（5）：417－427．

［7］ Merrill JT，Neuwelt CM，Wallace DJ，et al．Efficacy and safety of rituximab in moderately－to－severely active systemic lupus erythematosus：the randomized，double－blind，phase II／III systemic lupus erythematosus evaluation of rituximab trial［J］．Arthritis Rheum，2010，62（1）：222－233．

［8］ Rovin BH，Furie R，Latinis K，et al．Efficacy and safety of rituximab in patients with active proliferative lupus nephritis：the Lupus NephritisAssessment with Rituximab study［J］．Arthritis Rheum，2012，64（4）：1215－1226．

［9］ Condon MB，Ashby D，Pepper RJ，et al．Prospective observational single－centre cohort study to evaluate theeffectiveness of treating lupus nephritis with rituximab and mycophenolatemofetil but no oral steroids［J］．Ann Rheum Dis，2013，72（8）：1280－1286．

［10］ Rossi EA，Chang CH，Goldenberg DM．Anti－CD22／CD20Bispecific antibody with enhanced trogocytosis for treatment of Lupus［J］．PLoS One，2014，9（5）：e98315．

［11］ Wallace DJ，Kalunian KC，Petri MA，et al．Efficacy and safety of epratuzumab in patients with moderate／severe active systemic lupus erythematosus：results from EMBLEM，aphase IIb，randomised，double－blind，placebo－controlled，multicentre study［J］．Ann Rheum Dis，2014，73（1）：183－190．

［12］ Stohl W．Biologic differences between various inhibitors of the BLyS／BAFF pathway：should we expect differences between belimumab and other inhibitors in development？［J］Curr Rheumatol Rep，2012，14（4）：303－309．

［13］ Dooley MA，Houssiau F，Aranow C，et al．Effect of belimumab treatment on renal outcomes：results from the phase 3belimumab clinical trials in patients with SLE［J］．Lupus，2013，22（1）：63－72．

［14］ Navarra SV，Guzmán RM，Gallacher AE，et al．Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus：a randomised，placebo－controlled，phase 3trial［J］．Lancet，2011，377（9767）：721－731．

［15］ Furie R，Petri M，Zamani O，et al．A phase III，randomized，placebo－controlled study of belimumab，a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator，in patients with systemic lupus erythematosus［J］．Arthritis Rheum，2011，63（12）：3918－3930．

［16］ Rupanagudi KV，Kulkarni OP，Lichtnekert J，et al．Cathepsin S inhibition suppresses systemic lupus erythematosus and lupus nephritis because cathepsin S is essential for MHC class II－mediated CD4Tcell and B cell priming［J］．Ann Rheum Dis，2013，65（8）：2154－2160．

［17］ Seavey MM，Lu LD，Stump KL，Wallace NH，Ruggeri BA．Novel，orally active，proteasome inhibitor，delanzomib （CEP－18770），ameliorates disease symptoms and glomerulo nephritis in two preclinical mouse models of SLE［J］．Int Immunopharmacol，2012，12（1）：257－270．

［18］ Weng J，Lai P，Lv M，et al．Bortezomib modulates regulatory T cell subpopulations in the process of acute graft－versus－host disease［J］．Clin Lab，2013，59（1－2）：51－58．

［19］ Hainz N，Thomas S，Neubert K，et al．The proteasome inhibitor bortezomib prevents lupus nephritis in the NZB／W F1mouse model by preservation of glomerular and tubulointerstitial architecture［J］．Nephron Exp Nephrol，2012，120（2）：e47－e58．

［20］ Bontscho J，Schreiber A，Manz RA，Schneider W，Luft FC，Kettritz R． Myeloperoxidase－specic plasma cell depletion by bortezomib protects from anti－neutrophil cytoplasmic autoantibodies－induced glomerulonephritis［J］．J Am Soc Nephrol，2011，22（2）：336－348．

［21］ Corthals SL，Kuiper R，Johnson DC，et al．Genetic factors underlying the risk of bortezomib induced peripheral neuropathy in multiple myeloma patients［J］．Haematologica，2011，96（11）：1728－1732．

［22］ Daikh DI，Wofsy D．Cutting edge：reversal of murine lupus nephritis with CTLA4Ig and cyclophosphamide［J］．J Immunol，2001，166（5）：2913－2916．

［23］ Schiffer L，Sinha J，Wang X，et al．Short term administration of costimulatory blockade and cyclophosphamide inducesremission of systemic lupus erythematosus nephritis in NZB／W F1 mice by a mechanism downstream of renal immune complex deposition［J］．J Immunol，2003，171（1）：489－497．

［24］ Kanbe K，Chiba J，Nakamura A．Immunohistological analysis of synovium treated with abatacept in rheumatoid arthritis［J］．Rheumatol Int，2013，33（7）：1883－1887．

［25］ Weinstein JS，Bertino SA， Hernandez SG，Poholek AC，Teplitzky TB，Nowyhed HN，Craft J．B cells in T follicular helper cell development and function：separable roles in delivery of ICOS ligand and antigen［J］．J Immunol，2014，192（7）：3166－3179．

［26］ Kawamoto M，Harigai M，Hara M，et al．Expression and function of inducible co－stimulator in patients with systemic lupus erythematosus：possible involvement in excessive interferon－g and anti－double stranded DNA antibody production［J］．Arthritis Res Ther，2006，8（3）：R62．

［27］ Xiong W，Lahita RG．Novel treatments for systemic lupus erythematosus［J］．Ther Adv Musculoskeletal Dis，2011，3（5）：255－266．

［28］ Cigni A，Pileri PV，Faedda R，Gallo P，Sini A，Satta AE，Marras R，Carta E，Argiolas D，Rum I，Masala A．Interleukin 1，Interleukin 6，Interleukin 10，andTumor Necrosis Factorαin Active and Quiescent Systemic Lupus Erythematosus［J］．J Investig Med，2014，62（5）：825－829．

［29］ Sekine H，Ruiz P，Gilkeson GS，Tomlinson S．The dual role of complement in the progression of renal disease in NZB／W F（1）mice and alternative pathway inhibition［J］．Mol Immunol，2011，49（1－2）：317－323．

［30］ Illei GG，Shirota Y，Yarboro CH．Tocilizumab in systemic lupus erythematosus：data on safety，preliminary efficacy，and impact on circulating plasma cells from an open－label phase I dosage－escalation study［J］．Arthritis Rheum，2010，62（2）：542－552．

［31］ Morimoto AM，Flesher DT，Yang J，et al．Association of endogenous anti－interferon－alpha autoantibodies with decreased interferon－pathway and disease activity in patients with systemic lupus erythematosus［J］．Arthritis Rheum，2011，63（8）：2407－2415．

［32］ Schulze－Topphoff U，Shetty A，Varrin－Doyer M，et al．Laquinimod，aquinoline－3－carboxamide，induces type II myeloid cells that modulate central nervous system autoimmunity［J］．PLoS One，2012，7（3）：e33797．

［33］ Jolivel V，Luessi F，Masri J，et al．Modulation of dendritic cell properties by laquinimod as a mechanism for modulating multiple sclerosis［J］．Brain，2013，136（pt 4）：1048－1066．

［35］ D．Jayne，G．Appel，T．M．Chan，et al．LB0003ARandomized Controlled Study of Laquinimod in Active Lupus Nephritis Patients in Combination with Standard of Care［J］．Ann Rheum Dis，2013，72：A164．

［36］ Xia Y，Campbell SR，Broder A，et al．Inhibition of the TWEAK／Fn14pathway attenuates renal disease in nephrotoxic serum nephritis［J］．Clin Immunol，2012，145（2）：108－121．

［37］ Barilla－Labarca ML，Toder K，Furie R．Targeting the complement system in systemic lupus erythematosus and other diseases［J］．Clin Immunol，2013，148（3）：313－321．