擴大額顳瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷

王仁菊 姜 勇 劉樂萬

（云南省昭通市第一人民醫院神經外科，云南 昭通 657000）

擴大額顳瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷

王仁菊 姜 勇 劉樂萬

（云南省昭通市第一人民醫院神經外科，云南 昭通 657000）

目的分析老年重型顱腦損傷的臨床特點及手術治療。方法回顧分析老年重型顱腦損傷患者的臨床特點、影像學資料、治療方法和結果。結果本組86例患者手術均采用改良去骨瓣減壓術。結論老年患者重型顱腦損傷早期診斷，擴大額顳瓣減壓術是老年重型顱腦損傷治療方法之一。

重型顱腦損傷；老年人；擴大額顳瓣瓣減壓；手術

1 資料與方法

1.1 一般資料：男55例，女31例，年齡60～76歲，平均65.5歲。車禍傷60例，跌傷23例，打擊傷5例。GCS評分：6～8分51例，3～5分35例。單側瞳孔散大58例，雙側瞳孔散大23例，瞳孔無變化5例。

1.2 影像學資料：入院后均急診行頭顱CT檢查確診，腦挫裂傷伴硬膜下血腫60例，其中一側腦挫裂傷合并同側硬膜下血腫52列，合并對側腦挫裂傷5例，合并廣泛蛛網膜下腔出血3例。硬膜外血腫12例，腦內血腫14例。全部病例均有側腦室受壓，中線向對側移位。中線移位＞1.0 cm 65例，環池、基底池受壓21例。

1.3 手術方法：所有患者均在全麻插管下行擴大額顳瓣開顱減壓術：①手術切口：起自顴弓上耳屏前1.0 cm，經耳廓向上延伸至旁正中線，然后沿此線向前額至發際內，皮瓣翻向前下。②對傷后病情進展迅速者可先在顳鱗處鉆孔并切開硬腦膜，先放出部分未凝血液而暫時緩解顱內高壓。額部骨瓣盡量靠前，顳部顱骨咬除至中顱窩底，咬除蝶骨外側部分。③采用順序硬腦膜切開：遵循先顳后額，再外側裂的原則逐步分次切開硬腦膜，每切開一處硬腦膜先清除該部位凝血塊及破碎腦組織，再切開另一處硬腦膜，直至完全切開。避免過早完全打開硬腦膜，防止出現急性腦膨出。徹底止血后采用顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜減張縫合硬腦膜。

2 結 果

86例生存67例，死亡19例，病死率22.1%。生存病例術后6個月恢復良好46例，中殘10例，重殘8例，植物生存3例。

3 討 論

老年人重型顱腦損傷發生率為7%～10%，病死率可高達37.8%～70.0%[2]，本組病死率稍低，22.1%?？赡芘c治療及時，顱底及腦中線結構如腦干、丘腦、下丘腦未造成不可逆損害有關。本組未出現難以控制的惡性腦膨出，腦膨出8例，腦膨出率明顯低于文獻報道。

3.1 老年人顱腦損傷的臨床特點：①老年患者腦萎縮，腦脊液含量增加，容易造成對沖性腦挫裂傷，多伴有急性硬膜下血腫。由于老年人血管脆性增加，容易蛛網膜下腔出血，血管痙攣，易造成腦梗死，顱內壓增高。②老年患者腦萎縮，腦內代償空間較大，臨床反應較病理變化晚，易掩蓋病情，延誤診斷及治療。③并發癥多：易并發肺部感染，上消化道出血，高血糖等。傷前有慢性支氣管炎、糖尿病，高血壓等，傷后可加重。

3.2 盡早手術：盡可能縮短確診至手術的時間，及時清除有嚴重占位效應的顱內血腫及腦挫裂傷的失活腦組織，減少繼發性腦干損傷，是提高生存率的關鍵。老年患者腦萎縮，腦內代償空間較大。因此本組采用去骨瓣范圍稍小的擴大額顳瓣開顱，將傳統的額顳入路與標準外傷大骨瓣開顱相結合。一般不用顯露顳頂后部及額頂上中線部，操作方便，手術時間較短，顱骨缺損容易修補。腦積水及腦穿通畸形發生率較低。開顱前鉆孔清除部分血腫減壓，手術時逐次打開硬腦膜，緩慢降低顱內壓?？梢苑乐箟毫ν蝗蛔兓?，造成缺血性再灌注損傷而加重腦水腫，同時避免腦組織的突然移位加重血管損傷，以防止填塞效應，減少遲發顱內血腫[3]。本組均采用擴大額顳瓣開顱減壓，因減壓充分，緩解腦疝嵌頓，使腦干損害得以逆轉，降低了患者的病死率及致殘率。

3.3 盡管本方法在一定程度上提高了重型顱腦損傷的救治率，但仍然有許多患者因腦干功能衰竭及全身多器官功能衰竭而死亡。術后治療非常重要，關系到患者預后。重型顱腦損傷的非手術治療主要包括以下幾方面：①保持呼吸道通暢：老年人因器官退化，抵抗力下降，機體反應性差，發生重型顱腦損傷時嘔吐易發生誤吸，應在搶救現場緊急氣管插管。對于傷前患有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，痰不易咳出，易導致墜積性肺炎，應盡早行氣管切開術。保持呼吸道通暢，充分給氧，減輕低氧血癥引起的繼發性腦損傷，并可使顱內壓下降1～2 kPa[4]。本組患者均及時氣管插管或氣管切開，改善腦供氧，取得了良好效果。②脫水劑的應用：所有重型顱腦損傷患者都有必要脫水，常用20%甘露醇125 mL，6 h 1次，嚴重急性腦水腫加用呋塞米20 mg靜脈注射6 h1次交替使用。但老年人對藥物耐受性低，在使用脫水劑時應保障血容量充足，同時監測中心靜脈壓及腎功能。若有腎功能不全，改用甘油果糖、呋塞米、人血白蛋白，并應用擴張腎血管藥物。同時亦要注意水鹽電解質紊亂，維持內環境穩定。③積極防治并發癥：早期使用奧美拉唑等抑制胃酸分泌藥物，早期鼻飼流汁，保護胃黏膜，有效預防消化道出血。本組86例患者發生3例上消化道出血。④高血糖的防治：老年人傷前多有糖尿病，傷后可加重。重型顱腦損傷患者血糖越高，預后越差。對血糖高者，常規使用胰島素，定時監測血糖。本組死亡及重殘患者中，血糖普遍升高。⑤早期防治血管痙攣：老年人在顱腦損傷時易出現缺血現象。術后常規使用改善微循環及腦血管痙攣的藥物尼莫地平。尼莫地平能有效阻斷Ca2+內流，顯著減輕Ca2+超載，防治蛛網膜下腔出血后血管痙攣。減輕腦水腫及繼發性腦損害，保護腦功能，促進病情恢復，改善預后[5]。本組患者腦梗死發生率明顯降低，出血性腦梗死2例，缺血性腦梗死3例。⑥術后早期使用促醒劑：早期常規使用納絡酮，能有效阻斷急性顱腦損傷后內源性阿片受體異常升高引起的繼發性腦損害，能有效維持顱腦損傷后血壓及腦灌注壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，有快速效逆轉意識障礙，解除呼吸抑制作用。⑦早期營養支持：早期腸內營養有利于降低血糖，保護及維持腸黏膜的結構及功能，降低消化道出血的發生率。增加機體抵抗力，促進傷口愈合，減少腦脊液漏的發生。⑧老年重型顱腦損傷患者：一旦病情穩定，應早期高壓氧治療，有利于改善腦供氧及促進患者蘇醒。

總之擴大額顳瓣減壓術是救治老年重型顱腦損傷的一個重要方法，它不能使已經壞死的腦組織功能得到恢復。該方法既減壓充分，又減少不必要的損傷，從而降低患者的病死率及致殘率。

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[4] 喬振才,徐文俊.重型顱腦傷患者顱內壓變化的臨床觀察[J].中華創傷雜志,1999,15(2):148.

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R651.15

B

1671-8194（2014）13-0259-02重型顱腦損傷是神經外科較常見的急危重癥，是導致殘疾和死亡的重要原因，是顱腦損傷救治工作的重點[1]。我科2003年～2012年采用擴大額顳瓣減壓治療老年重型顱腦損傷86例，療效滿意，現報道如下。