脛骨平臺骨折手術治療的臨床效果觀察與分析

韓清升 王怡劍

（新疆阿克蘇地區沙雅縣人民醫院，新疆 阿克蘇 842200）

脛骨平臺骨折手術治療的臨床效果觀察與分析

韓清升 王怡劍

（新疆阿克蘇地區沙雅縣人民醫院，新疆 阿克蘇 842200）

目的總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床效果及經驗，并分析影響手術效果的相關因素。方法將我院自2009年6月至2013年2月收住的均獲隨訪的56 例脛骨平臺骨折患者根據Schatzker分型，采取不同的手術方式，給予切開復位內固定術治療。有骨缺損者取自體髂骨植骨。術后根據骨折類型、X線片檢查骨折愈合情況及患者自身情況，給予膝關節功能鍛煉，部分負重至完全負重行走。結果56例患者均獲得8～36個月隨訪，膝關節功能評分采用Rasmussen評分法，優良率為85.71%，2例患者出現創傷性關節炎，2例出現膝關節僵硬，1例出現皮膚壞死、感染及脛骨內固定物外漏，1例出現骨折處碎骨塊壞死，不愈合。結論手術治療脛骨平臺骨折的效果良好。根據骨折類型選擇恰當的固定方式、骨折解剖復位與牢靠的固定、骨缺損行骨移植、恢復下肢力線、保護和修復膝關節周圍的軟組織、手術時機的選擇和術后及時正確的功能鍛練是取得良好手術療效的關鍵。

脛骨平臺；骨折；內固定手術治療

近年來，隨著交通運輸業的發展，房地產建筑業的發展，車禍傷，墜落傷越來越多，逐年增加。撞擊、墜落常致脛骨平臺骨折。脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折，合并有嚴重的軟組織損傷及皮膚缺損，韌帶損傷及斷裂，在治療上較為困難，術后易出現皮膚壞死、骨外露，膝關節疼痛，創傷性膝關節炎、平臺再度塌陷，膝關節僵硬等并發癥，嚴重影響膝關節的活動功能，影響人正常生活與健康。合理的手術治療可解除疼痛、恢復關節力線和解剖結構，解除患者痛苦，早日健康行走。為積極治療脛骨平臺骨折，提高患者的健康與行走，現將我院自2009年6月至2013年2月收住的56 例脛骨平臺骨折的手術治療過程及效果總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本例56例，根據Schatzker分類，總共分為5型。其中Ⅰ型占6 例，Ⅱ型占14例，Ⅲ型占8例，Ⅳ型占9例，Ⅴ型占6例，Ⅵ型占3例。56例患者中男占32例，女占24例；年齡18～52歲，其中致傷原因有：交通事故占29例，高處墜落占11例，不慎摔到、打架等其他占16例。其中閉合性脛骨平臺骨折51例，開放性脛骨平臺骨折5例。同時合并小腿骨筋膜間室綜合征患者3例，脛后動脈損傷的患者1例，交叉韌帶損傷的患者2例，半月板損傷的患者3例，膝副韌帶損傷的患者12例。

1.2 手術方法

1.2.1 閉合性脛骨平臺骨折均在患者傷后1周左右待膝部軟組織腫脹減輕或消退后行切開復位內固定手術治療。單純的開放性脛骨平臺骨折或骨折合并軟組織挫傷輕微的患者一般在傷后8 h內急診手術治療，如果受傷時間超過8 h或者合并嚴重的軟組織挫傷，避免急診手術，先給與一期清創，外固定，預防感染、消腫治療，待皮膚條件好轉，傷口無感染后進行二期復位內固定手術治療。如果合并血管斷裂或小腿骨筋膜間室綜合征者需急診手術治療。

1.2.2 常規完成術前檢查，給予腰麻，手術在氣囊止血帶止血下進行。切開皮膚、淺筋膜，沿脛骨上端骨膜下剝離，用電刀分離，如需要暴露關節面，可分別在關節囊內側或外側做與關節囊平行切口，切開關節囊觀察關節面情況，如果存在關節面骨折，將關節面復位光滑，不能出現階梯。如果發現關節面塌陷，經骨折處撬起，植入自身髂骨或人工骨條，填補塌陷。若發現半月板損傷，首先考慮修復保留半月板，若半月板碎裂嚴重，只有摘除半月板。手術完成，在閉合切口前，必須檢查膝關節側方應力試驗及抽屜試驗，確定副韌帶及交叉韌帶的情況，若發現韌帶斷裂，必須一期給予韌帶修補。如果出現腘窩部血管斷裂，取后側切口吻合血管。手術完成后必須在C型臂透視，明確膝關節面的情況，膝關節間隙，若關節面階梯形成或關節間隙明顯狹窄，重新復位固定。

1.3 術后處理及功能鍛煉

①術后常規于關節囊外放置硅膠管負壓引流，放置時間一般為48 h，若引流液＞50 mL可延期，視引流情況拔除。②抗生素的應用：術前一組，術后一組，術中根據手術情況，時間超過3 h或出血量超過1500 mL加用一組。若為開放性傷口，可視情況延長抗生素使用時間。③對于脛骨平臺骨折內固定穩定的患者，在術后2～3 d開始膝關節的功能鍛煉，對于脛骨平臺骨折嚴重，內固定欠穩定或交叉韌帶斷裂給予修補的患者，術后必須給予石膏托固定4～6周。除2例患者因疼痛沒能按要求鍛煉外，其余均行屈膝鍛煉，每1～2個月X線復查，骨折臨床愈合后方可逐漸負重行走。

1.4 膝關節功能評價標準

膝關節功能評分采用Rasmussen[1]評分法，該評分標準包括患者自評及臨床醫師客觀檢查，即疼痛6分，行走能力6分，膝伸直缺失度6分，膝關節活動度6分，膝關節穩定性6分，總分30分，＞27分為優，20～26分為良，10～19分為可，＜6分為差。

2 結 果

56例患者隨訪，時間8～36個月。術后6個月復查X線除一例出現骨折處碎骨塊壞死外，其余骨折全部愈合。膝關節功能評分采用Rasmussen評分法，優27 例，良21 例，可4 例，差4 例，優良率達85.71%。2 例患者出現創傷性關節炎，2 例出現膝關節僵硬，1 例出現皮膚壞死、感染及脛骨內固定物外漏，1例出現骨折處碎骨塊壞死，不愈合。出現創傷性關節炎的患者均年齡大，超過50歲。出現膝關節僵硬的患者因骨折嚴重，術后石膏固定，加之患者因疼痛沒能良好的進行膝關節的鍛煉。出現皮膚壞死、感染及脛骨內固定物外漏的患者因開放性骨折，嚴重軟組織損傷，清創不徹底，二期手術后出現皮膚壞死，感染，脛骨及內固定物外漏。出現骨折處碎骨塊壞死，不愈合的患者因骨折處碎裂嚴重，內固定后骨折處有骨質的缺損，植骨少。

3 討 論

3.1 脛骨平臺骨折手術適應證。脛骨平臺骨折治療的目的包括恢復的外形輪廓、軸向對線、關節的穩定性及關節功能運動學。因此，必須嚴格掌握手術適應證。手術指征[2]：①平臺骨折移位＞5 mm，塌陷＞2 mm；②伴有髁間嵴骨折、韌帶或半月板損傷；③開放性骨折；④Schatzker Ⅱ～Ⅵ型伴有移位、塌陷骨折。⑤膝內翻或外翻超過10°。

3.2 脛骨平臺骨折手術時間的選擇。

3.2.1 脛骨平臺骨折合并血管斷裂的患者，急診手術進行血管吻合搶救生命。合并神經損傷的患者需急癥進行手術神經吻合，使斷裂的神經及早的恢復，避免因神經損傷導致肌肉萎縮及患肢功能障礙。合并小腿筋膜間室綜合征的患者需急診手術進行小腿筋膜間室綜合征切開減壓及早預防截肢的情況。

3.2.2 為預防術后皮膚壞死，通過臨床觀察，根據術區軟組織損傷的具體情況選擇手術時間。一般為傷后10～14 d較合適[3]。脛骨前部只有皮膚及皮下組織及筋膜，沒有肌肉組織保護，一但切口感染或皮膚壞死，常常出現鋼板外露，骨外露等情況，對患者造成嚴重的影響。因此，患者脛骨前皮膚腫脹、挫傷嚴重，絕對不能手術治療，必須延期至腫脹減輕和皮膚挫傷好轉。若脛骨前軟組織存在挫裂傷，傷口輕者，污染輕，給予一期清創骨折復位內固定治療。但傷口污染嚴重，軟組織挫裂傷嚴重，先給予徹底清創，不需手術者治療骨折，給予跟骨骨牽引或皮牽引或石膏外固定，傷口換藥，待傷口感染消退、組織生長良好、挫傷明顯好轉后行骨折復位內固定術治療。本組1例患者脛骨平臺開放性傷口，軟組織挫傷嚴重，清創不徹底，二期手術后出現皮膚壞死，感染，脛骨及內固定物外漏。因此，根據局部皮膚軟組織的情況決定手術時機很重要。

3.3 骨折的復位與固定

3.3.1 復位不佳的原因。造成脛骨平臺骨折復位不佳的原因是多方面的，包括對骨折的形態未完全了解，部分重疊的骨折或線性骨折未發現，對一些粉碎性骨折的粉碎程度不了解，操作真的水平及經驗不足等。在作者手術的過程中總結到以下幾點：①脛骨平臺骨折關節面骨折嚴重，無法到達解剖復位，出現關節面不平，關節間隙變形。②脛骨平臺骨折關節面塌陷，在塌陷的關節面下植入的骨頭不夠或過多出現關節間隙變形。③有些脛骨平臺骨折粉碎程度嚴重，無法達到解剖復位，只能滿足功能需求，出現復位欠佳④有些在擰入螺釘時造成骨折處移位，出現復位欠佳。⑤有些在手術“C型臂”透視角度不正，造成誤差，出現骨折復位欠佳。

3.3.2 固定時注意的方面。脛骨平臺的固定要根據骨折的類型及骨折的程度選取不同的手術方法，固定要牢固穩定，因為術后要早期進行功能鍛煉，不穩定造成骨折斷端的微動，不利于骨折的愈合。但是固定穩定的同時固定不能太復雜，太復雜一是對骨質的破壞較大，二是對組織及骨膜的剝離破壞較大，對骨質及組織的生長存在一定的影響。還有就是在內固定時選擇內固定鋼板的要求。脛骨平臺骨折內固定鋼板的種類較多，根據骨折的類型及切口的位置選擇，一般來說T型或L型支撐鋼板可隨意塑形，適合骨面弧度，高爾夫鋼板的材質雖比T、L型鋼板厚實，但在平臺的前后水平上穩定性較T、L型差，塑形亦較差。Ⅱ～Ⅲ型骨折選用脛骨前外側切口，選用“L”型或高爾夫型鋼板固定，Ⅳ型骨折選用脛骨前內側切口，放置內側“T”型或高爾夫型鋼板固定，Ⅴ型～Ⅵ型骨折選用前正中切口或前外側和后內側雙切口，雙側放置鋼板，但前正切口手術操作方便，局部皮瓣血循環破壞嚴重，易出現該處皮膚壞死。

3.4 下肢力線恢復的重要性。脛骨平臺骨折術后膝關節功能恢復的好壞，主要看下肢力線的情況。如果下肢力線偏離膝關節中心，就會出現脛骨內外側的受力不均，發展為膝關節內外翻。還會出現關節間隙變形，重量分布不均勻，出現關節面軟骨磨損，退變等情況。后期出現關節疼痛或活動功能障礙。因此，脛骨平臺骨折手術要測量患者下肢力線，并最大程度的矯正患肢力線，避免因下肢力線改變而導致的遠期并發癥。

3.5 膝關節早期的功能鍛煉。脛骨骨折內固定對骨折起到良好的固定作用，對膝關節的早期功能鍛煉創造了條件，但早期只能進行功能鍛煉，預防粘連及關節僵硬，不可過早負重行走，否則可能出現關節面塌陷等并發癥。本組資料中的56例骨折固定穩定者均在術后第2～3天進行膝關節的功能鍛煉。早期進行膝關節功能鍛煉，促進膝關節面骨折的磨合，預防粘連，防止膝關節僵硬。早期進行膝關節功能鍛煉時應活動范圍小，角度不易過大，逐漸增加膝關節的活動范圍。對于下床行走，要根據病人的身體情況、骨折類型及X線片骨折愈合情況，對于骨質疏松患者及嚴重脛骨平臺塌陷型骨折的患者行走晚。隨訪的56例患者，2例患者因骨折嚴重，術后石膏固定，加之患者因疼痛沒能良好的進行膝關節的鍛煉出現膝關節僵硬，但均未出現因早期負重而導致的并發癥。

[1] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1331-1350.

[2] 羅從風.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折.中華骨科雜志, 2004,24(6):326-329.

[3] 顧龍殿,王永安,瞿衛,等.脛骨平臺骨折內固定療效分析[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(12):806.

R687.3

B

1671-8194（2014）13-0240-02