關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的治療分析

車兆義 程興杰

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114000）

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的治療分析

車兆義 程興杰

（遼寧省鞍山市長大醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114000）

目的探討關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的治療與分析。方法回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶斷裂73例患者的資料。73例患者中男49例，女24例，平均年齡42歲。根據(jù)ysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行功能恢復(fù)評估。結(jié)果73例患者平均隨訪12個月，所有患者術(shù)后均無感染。術(shù)后最后一次隨訪時Lachman試驗（+）、前抽屜實驗（－）3例，其他患者前抽屜試驗、Lachman試驗均為陰性。69例膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常，4例膝關(guān)節(jié)伸直缺失10°。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（35.7±4.8）分；術(shù)后末次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分（93.13 ±5.97）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下重建治療前叉韌帶斷裂的臨床療效滿意，保留殘存纖維束修復(fù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快和患者滿意度更高。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶斷裂；殘存纖維束

隨著人們運動增加以及診斷技術(shù)的提高，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷已經(jīng)成了骨科常見病，關(guān)節(jié)鏡下重建時有時會發(fā)現(xiàn)部分沒有斷裂的ACL纖維束連接在股骨髁間窩和脛骨髁間棘之間，隨著對ACL重建后韌帶本體感覺恢復(fù)及再血管化的深入認(rèn)識，多數(shù)學(xué)者主張保留ACL殘存的纖維束或斷裂的韌帶殘端。我院于2008年8月至2012年8月對73例膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂患者進行了關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建，并隨訪觀察24個月，以探討關(guān)節(jié)鏡重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶術(shù)臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料73例患者中，男49例，女24例，平均年齡42歲（19～52歲），均為外傷導(dǎo)致ACL斷裂。受傷后膝關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度的腫脹、淤血。受傷至手術(shù)時間平均為35 d（12～86 d），體檢：Lachman試驗陽性69例，浮髕試驗陽性68例，抽屜試驗均為陽性，脛骨前后移動13～16 mm，伸膝位外翻試驗陽性56例，伸膝位內(nèi)翻試驗陽性43例，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定67例，MRI檢查結(jié)合體檢證實ACL斷裂。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分平均為（35.7±4.8）分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，按順序檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。

1.2.2 移植物準(zhǔn)備：為了保證最佳的手術(shù)療效，臨床手術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備工作，這樣才能保證手術(shù)后期達到預(yù)定的效果，這些都是現(xiàn)代手術(shù)操作中需要注意的問題。從實際手術(shù)情況看，關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶手術(shù)需做的準(zhǔn)備包括：脛骨結(jié)節(jié)做好切口準(zhǔn)備，一般在內(nèi)側(cè)位置，切口為斜切口，大小為4 cm，這樣可以使半腱肌相應(yīng)的暴露出來。同時，對肌腱進行必要的牽張力處理，持續(xù)時間10 min。

1.2.3 ACL重建骨隧道的建立：手術(shù)中需把ACL徹底清除干凈，不能有其他殘留雜質(zhì)的存在，這樣會影響到整個手術(shù)的處理結(jié)果。本次手術(shù)重建骨髓到是為了方便其他組織操作，這樣才能保證骨組織功能的正常恢復(fù)。一般情況下，ACL重建要做好相應(yīng)的處理工作，主要是對未斷裂的ACL纖維束加以保護。放置股骨定位器過程中，要注重定位器所在位置的調(diào)控，確保股骨側(cè)骨道符合預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，并且做好股骨鼓搗的穿孔處理，使骨結(jié)構(gòu)功能按照預(yù)定的方案恢復(fù)。

1.2.4 移植物引入和固定：移植物處理完畢之后，要執(zhí)行有效的固定操作，這樣可以增強股骨之間的粘合性能，避免骨組織二次損傷造成的各種危害。選用肌腱作為手術(shù)處理對象，要按照預(yù)定的骨組織結(jié)構(gòu)執(zhí)行操作，以免對其他骨組織造成損害。

1.2.5 術(shù)后康復(fù)：手術(shù)完成需做好相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，保證換證在預(yù)定時間內(nèi)達到一定的健康水平，從而對基建組織功能起到較好的恢復(fù)效果。術(shù)后康復(fù)需先處理麻醉問題，清醒之后便可對患者進行肌肉訓(xùn)練，這樣才能提高其內(nèi)在解耦夠的穩(wěn)定性。

1.2.6 Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)：總評分100分，95～100分為優(yōu)秀，患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)同前，無特別不適癥狀；84～94分為良好，患者體育運動后有不適感；少于84分為可或差，說明患者日常活動后有不適感。平均90分以上說明關(guān)節(jié)功能接近正常，表明治療效果滿意。

2 結(jié) 果

根據(jù)本次治療情況來看，所有患者治療后都取得了良好的效果。利用關(guān)節(jié)鏡重建前交叉韌帶的治療方案可行，對患者整體組織功能具有優(yōu)越的恢復(fù)效果。從臨床治療情況看，膝關(guān)節(jié)病癥者在治療之后，切口未發(fā)現(xiàn)感染情況，且沒有螺釘滑落、神經(jīng)功能損傷等問題，患者總體狀態(tài)感覺良好，這些都說明了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療效果。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)ACL具有控制股骨旋轉(zhuǎn)、防止膝關(guān)節(jié)過伸、限制股骨向前移動和維持股骨與脛骨穩(wěn)定的對應(yīng)關(guān)系的作用。ACL有豐富的神經(jīng)支配，不僅有生物力學(xué)功能，還有神經(jīng)傳入功能，其損傷不僅直接造成關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，還將影響膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能[1]。隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶可以分為不同的解剖功能束，可分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，ACL單束斷裂后，患膝一般疼痛和腫脹癥狀較輕，但會有關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，體格檢查時陽性率不高[2]。MRI檢查可以對診斷ACL單束斷裂提供參考，但不能確定診斷，圖像顯示ACL連續(xù)性存在，韌帶內(nèi)部存在高信號，局部變細(xì)或有波浪紋理。目前普遍認(rèn)為ACL單束斷裂最后還是要通過關(guān)節(jié)鏡探查來明確診斷。本組73例患者術(shù)前都有明確的外傷史，腫脹、疼痛及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部不適感的癥狀，體檢Lachman試驗雙膝有差異、前抽屜試驗部分陽性，鏡下探查發(fā)現(xiàn)為斷裂，但斷裂的嚴(yán)重程度也各不相同，均行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)ACL部分?jǐn)嗔阎亟ɑ颊咭韧耆珨嗔阎亟ɑ颊叩南リP(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、滿意度高，其主要原因可能與保留的部分本體感受器有關(guān)[3]。ACL部分?jǐn)嗔鸦颊叩臍埓骓g帶保留本體感受器，有利于本體感覺神經(jīng)長入植入的肌腱，有助于韌帶本體感受器最大程度恢復(fù)[4]。保留殘存纖維束重建技術(shù)有著一定的優(yōu)勢[5]。殘存纖維束增加了重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)韌帶生物力學(xué)的強度，有利于保護重建移植的韌帶。殘存的纖維束可以預(yù)防傷后膝關(guān)節(jié)的松弛，可以在術(shù)后康復(fù)和重建移植韌帶的愈合過程中提供額外的機械強度。殘存的纖維束有血管供應(yīng)，有利于重建移植的韌帶快速血管化和恢復(fù)血供。殘存的纖維束保留有本體感覺，膝關(guān)節(jié)位置覺的存在有利于膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)和較早重返運動。本組病例均采用關(guān)節(jié)鏡下重建治療前叉韌帶斷裂,其臨床療效滿意，保留殘存纖維束修復(fù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快和患者滿意度更高。

[1] 劉寧,連鴻凱,彭慶州,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收空心界面螺釘固定四股腘繩肌腱重建前交叉韌帶[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4:402-404.

[2] DeFranco MJ.Bach BR Jr.A compre hensive review of partial Anterior cruciate ligament tears[J].Bone Joint Surg Am,2009,91(1): 198-208.

[3] Adachi N,Ochi M,Uchio Y,et al.Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense[J].Acta Orthop Scand,2002,73(3):330-433.

[4] 唐恒濤,蘇訓(xùn)同,金大地.保留殘端半腱肌和股薄肌雙股雙隧道解剖重建前交叉韌帶的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2010,4(5):619-623.

[5] Colombet P,Dejour D,Panisset JC,et al.Current concept of partial anterior cruciate ligament ruptures[J].Orthop Traumatol Surg Res, 2010,96(8 Suppl):S109-S118.

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1671-8194（2014）13-0225-02