不同部位的骨折對老年骨折患者圍手術期凝血功能的影響

喬 峰 吳 斗*

（山西醫學科學院 山西大醫院骨科，山西 太原 030001）

不同部位的骨折對老年骨折患者圍手術期凝血功能的影響

喬 峰 吳 斗*

（山西醫學科學院 山西大醫院骨科，山西 太原 030001）

目的 探討老年患者不同部位骨折圍手術期凝血功能的影響及其術后深靜脈血栓發生率的變化。方法 選取2010年7月至2013年1月治療的60例老年骨折患者，分別為髖部骨折20例(A組)，膝關節以遠骨折20例(B組)，橈骨遠端骨折20例(C組)，各組分別于麻醉前(T1)、麻醉生效后即刻(T2)、術中(T3)、術畢即刻(T4)、術后6 h(T5)，空腹采集靜脈血，測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIb)、凝血酶時間(TT)、血小板計數(PLT)及血細胞比容(HCT)水平的變化。結果與結論 ①老年患者膝關節以遠及下肢骨折圍術期血液高凝狀態較髖部骨折患者低；②老年患者上肢骨折圍術期血液的高凝狀態較下肢骨折患者輕。

老年骨折；圍手術期；凝血功能

目前針對創傷患者圍手術期凝血功能的干預存在一定的盲目性。預防性的抗凝治療作用機制和作用效果也較為模糊，因此本研究通過臨床觀察對凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、血小板計數(PLT)、血細胞比容(HCT)的檢測，觀察圍手術期凝血功能的變化程度和規律，凝血功能的變化。探討老年患者不同部位骨折圍手術期凝血功能的影響及其術后深靜脈血栓發生率的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月至2013年1月在山西醫科大學第一醫院骨科、山西大醫院骨科等住院患者，擇期行髖部骨折手術、膝關節以遠下肢骨折和上肢骨折的老年患者60例。年齡60～83歲，平均年齡67.7歲。其中男34例，女26例。體質量59～83 kg，平均體質量67.3 kg。本組患者基礎疾病包括高血壓31例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺炎19例，泌尿系感染10例，冠心病9例，腔隙性腦梗死9例。

排除標準：①曾經有血栓病史者；②服用阿司匹林等抗凝藥物者；③肝功能異常者；④術前凝血功能異常者；⑤曾經行冠狀動脈支架植入、血管支架植入術者；⑥患有其他影響凝血功能疾病、如血液病，⑦其他下肢創傷性疾病、血管損傷性疾病、內臟復合傷等。

納入標準：①單發骨折，無其他下肢創傷性疾病、血管損傷性疾病、內臟復合傷等；②術前無血常規、出凝血功能異常，肝腎功能無異常，無抗凝治療史，無服用抗血小板藥物史；③閉合性骨折；④手術時間在傷后2周以內；⑤手術出血量＜500 mL，術中無輸血。⑥麻醉方式采用神經阻滯麻醉，包括：連續硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉或者臂叢神經阻滯麻醉。

1.2 統計學分析

2 結 果

2.1 三組患者在年齡、體質量、手術時間、輸液量、出血量等方面差異均無統計學意義。檢測結果顯示，3組患者PLT從麻醉開始到術畢即刻呈顯著下降趨勢，術后6 h又升高。其中，A組PLT與T1相比，T2、T3、T4均呈下降趨勢，但至T5時，又有增高趨勢，經統計學分析差異無統計學意義。C組和B組的變化趨勢相同，B組T2、T3、T4、T5和T1相比，顯著下降，經LSD檢驗差異均有統計學意義，C組T3、T4和T1相比，顯著下降。T5與T4相比，顯著升高，且差異有統計學意義。不同部位骨折患者在T1、T2、T3、T4、T5點時，PLT含量差異均無統計學意義。

A組患者T2、T3、T4與T1相比，HCT顯著下降，且差異有統計學意義，B組患者T3、T4、T5與T1相比，顯著下降，C組患者T2、T3、T4、T5與T1相比，HCT顯著下降。同一時間點不同部位骨折患者比較T5時間點C組和A組、B組相比有顯著性差異。

2.2 三組患者圍術期凝血功能指標的變化：①PT的變化：三組患者在T1、T2、T3、T4、T5時間點的PT差異無統計學意義；A組T2與T1相比，PT顯著延長，且差異有統計學意義，B組T4、和T1相比，時間顯著延長，C組T2、T4、T5和T1相比時間顯著延長。②APTT的變化：A組和B組在不同時間點APTT水平差異無統計學意義，C組T5和T1相比，APTT顯著延長；A、B和C組患者在T1、T2、T3、T4時間點APTT比較，差異無統計學意義，在T5時，C組與B和A組相比，APTT顯著延長。③FIB的變化：三組患者FIB水平從麻醉開始到術畢即刻呈顯著下降趨勢。其中，A組T4和T1相比，FIB顯著下降，T5和T4相比明顯升高。B組T2、T3、T4、T5和T1相比顯著下降，C組T3、T4和T1相比顯著下降。3組患者在T1時間點FIB差異無統計學意義，T2時間點，C組與A組相比，差異有統計學意義，T3時間點，差異無統計學意義，T4時間點C組與A組相比，差異有統計學意義，T5時間點C組和A組、B組相比有顯著性差異，C組值明顯低于其他兩組，A組值高于B組。④TT的變化：A組T4、T5和T1相比，顯著下降，B和C組各時間段差異無統計學意義，但兩組患者術畢或術畢即刻值比術前縮短。T1、T2、T3、T4時間點三組患者TT差異均無統計學意義，T5時間點，C組與B組和A組相比，差異有統計學意義。

3 討 論

下肢深靜脈血栓(DVT)是下肢骨關節手術后一種嚴重的并發癥，可繼發致命的肺栓塞，是下肢骨關節手術患者術中、術后早期死亡的原因之一[1,2]。尤其老年手術患者，由于血管結構、代謝、血管活性物質形成等因素與年齡相關，更易形成血栓，發生心腦血管并發癥。經典的Virchow's triad理論認為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。血液成分改變成高凝狀態是DVT形成的決定因素[3,4]。

本實驗結果顯示，三組不同部位的老年骨折患者下的PT均在正常范圍內波動，差異均無統計學意義。但在B組T4和T1相比，時間顯著延長，C組T2、T4、和他T1相比，時間顯著延長，APTT在C組T5和T1相比顯著延長，在T5時，C組與B和A組相比，APTT顯著延長。說明C組和A組均對內外源性凝血途徑的凝血功能和促凝血過程具有抑制作用。

FIB值在A組T4和T1相比顯著下降，T5和T4相比明顯升高。而C組和B組T2、T3、T4、T5和T1相比顯著下降，C組和B組患者FIB水平從麻醉開始到術畢即刻呈顯著下降趨勢，且術后6 h時間點監測未見明顯升高，A組患者FIB值在術畢開始降低，T5和T4相比明顯升高，即術后6 hA組FIB水平就開始升高。T4、T5時間點C組和A組、B組相比有顯著性差異，C組的值明顯低于其他兩組。A組和B組相比有顯著性差異，A組的值高于B組。提示C組和A組從麻醉開始就可顯著降低FIB濃度且持續時問較長，術后6 h亦未見其升高，可有效降低圍術期患者血液的高凝狀態，有利于防止術后微血栓的形成。髖部骨折雖也可以降低FIB濃度，但是影響速度緩慢持續時間短，術后6 h即見濃度升高，這對降低患者術后的血液高凝狀態沒有積極作用。這和以往的文獻報道是一致的[5,6]。

TT值在A組中T4、T5和T1相比顯著下降．B組T5和T1相比顯著下降，兩組患者術畢或術畢即刻值比術前縮短，提示血液處于高凝狀態或有血栓性疾病。

PLT值在B組中T2、T3、T4、T5和T1相比顯著下降，C組T3、T4、和T1相比顯著下降，PLT從麻醉開始到術畢即刻呈顯著下降趨勢，術后6 h升高。同一時間點不同麻醉方法比較無顯著性差異。HCT在三組中T2、T3、T4、和T1相比均顯著下降，即從麻醉開始到術畢即刻呈顯著下降趨勢。T5時間點C組和A組、B組相比有顯著性差異。A組、B組相比有顯著性差異。以上結果提示C組能充分地抑制應激反應，在降低血液高凝狀態方面優于B和A組[7]。

凝血機制和抗凝治療是復雜的，是多因素聯合作用的結果，受到患者本身體質、基礎疾病、血管內皮損傷和藥物等多重因素的影響，凝血系統的檢查只是片面的反映患者一過性的凝血狀態，研究方法和技術有一定的片面性和局限性。國內外此類研究爭議較大，對于創傷后的抗凝干預，國內外學術界尚無定論，且2012年中華創傷骨科雜志刊登了《中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》只是專家共識，還沒有形成指南等權威結論。本研究受到樣本量不多、經費有限、技術不足等因素影響，僅僅是該領域的初步探索，進一步的結論還需要深入研究和臨床廣泛驗證。

老年患者膝關節以遠及上肢骨折圍術期血液高凝狀態較髖部骨折患者低；老年患者上肢骨折圍術期血液的高凝狀態較下肢骨折患者輕。

[1] 中華醫學會骨科學分會創傷骨科學組.中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識[J].中華創傷骨科雜志, 2012,14 (6):461-463.

[2] 中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華骨科雜志,2009,29 (6):602-604.

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[7] 石建平,趙夢華,徐寶元.內科住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防[J].臨床急診雜志,2013,14(2):93-96.

R683

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1671-8194（2014）20-0153-02

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