維持性血液透析患者的早期癥狀性低血壓與預后

歐沛章

（廣西岑溪市人民醫院，廣西 岑溪 543200）

維持性血液透析患者的早期癥狀性低血壓與預后

歐沛章

（廣西岑溪市人民醫院，廣西 岑溪 543200）

血液透析；低血壓；預后

早期癥狀性低血壓指血液透析1 h內發生的癥狀性低血壓，對我院近7年維持性血液透析患者21例早期癥狀性低血壓進行回顧性對照研究；發現出現早期癥狀性低血壓患者預后差，應引起臨床足夠重視。

1 對象與方法

1.1 對象：我院近7年維持性血液透析出現早期癥狀性低血壓患者21例為觀察組，男性13例，女性8例，平均年齡（55±15）歲，其原發病為慢性腎炎尿毒癥15例，糖尿病腎病4例，腎結石1例，移植腎失功1例，每周血透1.5～2次，碳酸鹽透析，透析時間6個月～6年，并除外過敏反應及透析膜反應所致低血壓。選取同期血液透析1 h后出現癥狀性低血壓的維持性血液透析患者21例為對照組。其中男性12例，女性9例，其原發病為慢性腎炎13例，糖尿病腎病5例，腎結石2例，多囊腎1例。每周血透1.5～2次。兩組間性別、年齡、原發病、透析頻率、透析時間差異無統計學意義。

1.2 癥狀性低血壓的診斷：透析中收縮壓下降＞20 mm Hg或平均動脈壓降低10 mm Hg以上，并伴有低血壓癥狀如頭暈、眼花、出汗、哈欠、惡心嘔吐、便意等[1]。

1.3 癥狀性低血壓的處理：一旦出現癥狀性低血壓，立即采取以下緊急措施：①采取頭低位。②停止超濾。③補充生理鹽水100～200 mL，或白蛋白溶液。直至血壓回升，癥狀消失；待患者病情穩定，可逐漸恢復超濾。并積極尋找透析中低血壓的原因，視病情予加強血液透析、輸血、輸白蛋白、血漿、抗感染、護胃等治療。

1.4 觀察指標：記錄首次發生癥狀性低血壓的時間，觀察3～6個月患者的病死率。死亡原因、原發病因、血白蛋白、血紅蛋白、X線檢查。

1.5 統計學分析：組間病死率比較用χ2檢驗，組間血紅蛋白、白蛋白、心胸比例比較用t檢驗。

2 結 果

觀察組血白蛋白（26.25±6.72）g/L，對照組血白蛋白（35.30± 5.53）g/L，兩組差異有統計學意義（t=4.76＞2.021，P＜0.01）；觀察組血紅蛋白（65.00±25.00）g/L，對照組血紅蛋白（80.00±23）g/L，兩組差異有統計學意義（t=2.023＞2.021，P＜0.01）；觀察組心胸比例0.75±0.10，對照組心胸比例0.62±0.08，兩組差異有統計學意義（t=4.65＞2.021，P＜0.01）；觀察組血白蛋白、血紅蛋白均低于對照組，而心胸比例則高于對照組。3個月內觀察組死亡9例，病死率42.85%，死亡原因：心力衰竭4例，消化道大出血2例，肺部感染1例，肝癌1例，低血糖1例。對照組無1例死亡。兩組差異有統計學意義（χ2=8.78＞3.84，P＜0.05）。6個月內觀察組新增死亡5例，病死率66.67%，死亡原因：心力衰竭3例，肺部感染2例；對照組死亡1例，死亡原因為肺部感染，病死率4.76%。兩組差異有統計學意義（χ2=10.12＞3.84，P＜0.05）。觀察組死亡的原發病因：慢性腎炎10例，糖尿病腎病4例；對照組死亡1例的原發病因為糖尿病腎病。

3 討 論

維持性血液透析患者透析中低血壓對預后影響的前瞻性研究表明，透析中低血壓是維持性血液透析患者預后不良的危險因素，血液透析過程中血壓下降幅度越大，死亡風險越高[2]。癥狀性低血壓是血液透析中最常見的并發癥，據報道，其發生率占血液透析患者總數的20%～30%。其發生往往與超濾速度過快、設定的干體質量過低等有關。早期癥狀性低血壓多見于患者首次透析對血容量減少不適應，或在透析中由于清除尿素氮、肌酐等溶質，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞內，有效血容量減少，導致血壓下降，其處理往往在停止超濾或停止血透，補充生理鹽水后低血壓癥狀迅速緩解；預后較好。

維持性血液透析患者早期癥狀性低血壓并不少見。本組患者與對照組相比存在較明顯的低蛋白血癥、貧血、心臟增大。基層醫院患者因經濟原因不能充分透析更容易發生，且患者因經濟原因難以定期做血常規，肝、腎功能，血電解質、血糖、血脂，鐵狀態，心血管結構和功能的評估，不能早期發現患者存在的低蛋白血癥、中度貧血、心血管結構和功能的異常，并做有針對性的處理。

低蛋白血癥與貧血可導致心肌重量以及肌纖維的減少，并且營養不良-炎性反應-動脈粥樣硬化往往同時存在，且患者原有的腎性高血壓及容量負荷過重使心臟功能受損，導致心室擴大或心室肥厚等代償性變化；在心腔擴大、心室肥厚的過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應變化，也就是心室重塑過程。隨著時間的推移，心室重塑的病理變仍可自身不斷發展，心力衰竭必然會出現[3]。

低蛋白血癥容易導致細胞及體液免疫缺失，增加感染概率，感染中以肺部感染最為突出，并可能導致呼吸衰竭、誘發心力衰竭。營養不良、感染等均易導致低血糖，而低血糖使心肌細胞的能量供應不足致心肌細胞壞死、纖維化；心肌細胞減少使心肌整體收縮力下降，纖維化的增加又使心室的順應性下降，重塑更趨明顯，心肌收縮力不能發揮其應有的射血效應，導致嚴重的心力衰竭。血透時容易出現早期癥狀性低血壓；本組患者7例患者死于心力衰竭；3例死于肺部感染；2例因服用非甾體類抗炎藥消化道出血死亡；1例死于肝癌。

綜上所述，維持性血液透析患者出現早期癥狀性低血壓是預后不良的表現，本組患者發生的主要原因可能與患者長期存在高血壓、容量負荷過重，致心室重塑；而貧血、低蛋白血癥、感染、低血糖等多因素可相互影響并加速心室重塑的加重；心功能嚴重受損所致；消化道出血則直接減少有效血容量，致早期癥狀性低血壓的發生。臨床應認真尋找病因，指導患者進行充分透析；定期評估；加強營養管理，及時發現并糾正低蛋白血癥；控制高血壓及鈉鹽、水分的攝入，預防感染，積極治療貧血，有效預防及控制心血管病；合理用藥，減少急性糜爛出血性胃炎的發生；預防早期癥狀性低血壓的發生，積極治療，降低病死率。

[1] 中華醫學會腎臟病學分會.血液凈化標準操作規程(2010版)[S].

[2] 余金波.血液透析患者透析中低血壓的發病危險因素及其對預后影響的前瞻性隊列研究[D].上海:復旦大學,201.

[3] 陸再英.心力衰竭//陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2010:165-181.

R459.5

B

1671-8194（2014）13-0125-01