椎間盤源性腰痛的中西醫臨床研究進展

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2. 山東省威海市文登中心醫院，山東 文登 264400

椎間盤源性腰痛的中西醫臨床研究進展

焦杰1叢海波2

1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2. 山東省威海市文登中心醫院，山東 文登 264400

椎間盤源性腰痛是臨床上常見病，本文從中西醫角度闡述了椎間盤源性腰痛的發病原因，病理機制及目前研究治療進展，希望能從多角度、深層次全面認識并重視椎間盤源性腰痛，為本病的臨床治療提供理論依據。

椎間盤源性腰痛；發病機制；治療進展

椎間盤源性腰痛，是指椎間盤的各種病變刺激椎間盤內疼痛感受器所引起的功能喪失的腰痛，不伴根性癥狀、無神經受壓或節段過度活動的放射學證據[1]，屬祖國醫學“腰痛”范疇，發病平均齡40歲左右。其發病原因眾多，病理機制復雜，對其診斷及治療，始終存在爭議。本文回顧歷年文獻資料，就椎間盤源性腰痛的中西醫研究治療進展總結如下。

1 椎間盤的解剖及神經分布

椎間盤是由軟骨終板、纖維環、髓核共同構成。軟骨終板覆蓋在椎體骨性終板上面，并與其中央部分松散地結合，被髓核靜水壓所壓迫[2]，使椎間盤固定于上下椎體上[3]，其由軟骨細胞和細胞外基質構成；纖維環位于椎間盤的周緣部，有內、中、外三層纖維以30°～60°交叉編制排列[1]；髓核位于椎間盤中央，由大量蛋白多糖復合體、膠原纖維和纖維軟骨等構成。

纖維環外1/3處存在豐富的神經分布，許多是與傷害感覺有關的感覺纖維，其神經末梢中存在P物質，纖維環內1/3和髓核正常情況下缺乏神經分布。椎間盤在前縱韌帶處的腹側神經叢和后縱韌帶處的背側神經叢發出的分支在椎間孔處相互連接，并發出分布到纖維環的神經末梢，外側分布多于后側及前側。纖維環前后部神經支配不同。椎間盤前側來自交感神經、及其交通支和階段動脈血管周圍神經叢的纖維，后外側主要由竇椎神經分布，其發出分支到背側神經叢。腰椎竇椎神經由起自于軀體神經前支發出的返支的的軀體神經根和來自于灰交通支的自主神經根組成的混合神經[4]。

2 椎間盤源性腰痛的發病機制

椎間盤源性腰痛，屬于祖國醫學“腰痛”范疇，其病因病機，不外乎外傷損傷，致氣血運行障礙，或風寒濕阻滯經絡，致氣血運行不暢，所謂“不通則痛”，或先天稟賦不足，年老腎衰、久病等引起腎氣不足，經脈失養，所謂“不榮則痛”。王氏等[5]認為腰為腎之府，腎虛是造成各種慢性腰痛的根本原因，風、寒、濕、熱等邪則是重要致病因子，氣血瘀滯、脈絡痹阻是腰痛的基本病理過程。吳氏等[6]認為腰痛病機是以腎為主的“臟腑失和，氣機失調”，腎虛為本，氣血瘀滯，經絡不通為標。

現代醫學認為椎間盤源性腰痛與椎間盤退變損傷有密切關系，有學者研究發現椎間盤損傷和退變后，纖維環破裂，而纖維環破裂是一個損傷與修復的動態過程，修復從纖維環的最外層開始，包括新生血管、神經纖維組織沿纖維環撕裂間隙向心性內生長，炎性肉芽樣組織形成，即血管肉芽區域，此區域可由纖維環外層一直延伸至髓核[7-8]，同時由纖維環外層長入的神經纖維處于激惹狀態，此時痛閾較低，部分學者認為這種纖維環裂隙是疼痛的主要來源。其疼痛的產生的確切機制有待進一步研究，目前主要有機械應力學說及化學炎性介質刺激學說解釋其致痛機制。機械應力學說認為，正常椎間盤生理負重下不會刺激纖維環外層而傷害感覺纖維，但當纖維環損傷退變后，較小的生理性負重就能刺激傷害感受器，引起疼痛。化學炎性介質刺激學說認為，椎間盤退變損傷過程中可產生大量的促炎癥反應介質，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降鈣素基因相關肽等，這些炎性介質刺激外層纖維環內的傷害感受器產生疼痛[9-10]。

3 椎間盤源性腰痛的診斷

3.1 臨床表現 癥狀：①腰4～5和腰5骶1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉子等處酸痛；②活動后，尤其是脊柱軸向應力加大時痛甚，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使癥狀加重，癥狀易反復，持續時間長，可達數月，可有根性放射痛但無麻木無力等神經損傷表現。查體：一般無明顯腰痛史，有或無腰肌痙攣，活動受限。直腿抬高試驗時出現腰痛或腰痛重于腿痛，一般無神經損害的體征[11]，有時腹部觸診可誘發腰痛。

3.2 影像學檢查 ①常規檢查如X線、CT平掃等多無特異表現；②退變間盤在MRIT2加權像上表現為低信號改變；③椎間盤造影為椎間盤結構上有退變，纖維環輕度破裂，造影劑有少量外溢，能誘發與平時類似或一致的疼痛。

3.3 診斷標準 臨床上不易區分椎間盤源性腰痛與其他原因所致的腰痛。以下幾點是判斷椎間盤源性腰痛的關鍵。①腰痛反復發作，不伴下肢放射性跛行、持續時間超過6個月且經4個月以上的正規非手術治療后無明顯緩解； ②X線排除腰椎峽部裂、腰椎滑脫和腰椎不穩；③CT影像除外椎間盤突出、腰椎管狹窄和其他異常；④MRI影像顯示以腰4～5和(或)腰5骶1髓核T2加權低信號或正常信號，纖維環后部高信號區；⑤椎間盤造影時誘發與以往相同的下腰部劇烈疼痛。椎間盤造影是確診椎間盤源性腰痛的“金標準”[12]。

4 治療

4.1 保守治療

4.1.1 中醫治療 對于疼痛不嚴重、發病時間短的患者可進行保守治療。目前椎間盤源性腰痛的保守治療以中醫辨證論治為主，臨床上各醫家對腰痛的辨證分型不甚一致，所用方藥不盡相同，但都具有較好的療效。如艾廣鵬等[13]根據其發病機制并總結經驗將腰痛分為四型治療，寒濕型，方用腎著湯加減；濕熱型，方用四妙丸加減；瘀血型，方用身痛逐瘀湯加減；腎虛型，方用右歸丸加減；陰虛型，方用左歸丸加減；曹愷[14]以《醫林繩墨》為指導將其分四型治療，風寒襲絡型，方用五積散加減；寒濕阻絡型，方用獨活寄生湯加減；濕熱蘊蒸型，方用加味二妙散；氣滯血瘀型，方用桃紅四物湯加減。著名骨傷科中醫專家郭維淮[15]根據發病機理將其分為四型：①癖滯型；②腎虛型；③氣虛型；④痹阻型。并分期辨證用藥，效果顯著。邱紅明等[16]首次提出將腰痛分為急性期和恢復期治療，急性期宜活血祛風，散寒通絡，消腫止痛；恢復期宜補益肝腎，祛風活絡，效果良好。另外，周璇，白躍宏[17]總結綜述了下腰痛的中西醫結合治療方法，認為推拿是中醫治療下腰痛的重要方法，效果良好。宋永偉，王智勇[18]采用中藥薰蒸治療椎間盤源性下腰痛，效果顯著。程氏[19]用針刺配合艾灸治療腰痛，療效明顯。

4.1.2 西醫療法 方法包括臥床、牽引、非甾體類抗炎藥、腰圍、理療、骶2脊神經周圍交感神經阻滯術。Hart等[20]和Mayer等[21]均認為功能鍛煉是治療椎間盤源性腰痛的最有效方法，可明顯改善腰痛及腰背肌肌力。

4.2 微創治療 近年來有關椎間盤源性腰痛的微創治療發展很快，出現多種微創治療方法。椎間盤內藥物注射、射頻消融、椎間盤內電熱療法等微創治療方法已廣泛應用于臨床[22-24]。①椎間盤內激素治療：椎間盤髓核中化學介質介導的炎癥反應可能是導致疼痛的原因之一，該療法的機制可能是抑制產生疼痛的炎性因子[25]，但目前關于椎間盤內激素治療尚未見長期有效的報道。②經皮射頻髓核成形術：該療法是近些年發展起來的新技術，其優點是損傷小、操作簡單、不影響腰椎的穩定性。其原理是運用射頻能量在椎間盤髓核內部，通過低溫下分子分解，在椎間盤內切開多個槽道，降低椎間盤內的壓力，從而緩解疼痛，術畢再用熱凝封閉。作為一種新興的微創治療技術，射頻消融療法對椎間盤源性腰痛患者的治療有效率為81.8%～92%[26]。③椎間盤內電熱療法：該技術是基于椎間盤的神經分布特點及神經組織在45℃時會發生不可逆的損害的[27]，所以有學者將其應用于臨床。其原理是利用電熱能調節椎間盤的膠原成分，使膠原組織發生固縮，緊張纖維環，使內向生長的肉芽組織發生變性、固縮，滅活受累的竇神經末梢來達到消除癥狀的目的。此方法初期臨床效果良好，特別是對多間隙或椎間融合術后臨近節段出現椎間盤內紊亂者，可能是一種較好的治療選擇，但其尚處于起步階段，缺乏長期隨訪，臨床療效尚需進行更嚴格的評價。

4.3 手術治療 椎間盤源性腰痛的手術指征及方法至今尚無一致意見。學者認為有下列情況應考慮手術治療：①癥狀反復發作，持續1年以上；②非手術治療無效；③椎間盤造影陽性。常用的手術方式：①人工椎間盤置換術：人工椎間盤置換是脊柱外科新技術，他可以恢復脊柱功能單位的運動能力和載荷特性，目前為治療本病較有前途的方法，通過椎間盤置換可以去除有損傷、炎癥、退變的椎間盤，減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發炎癥的物質，從而緩解疼痛。但椎間盤置換有嚴格適應癥，對于手術節段脊柱畸形、嚴重滑脫、椎管骨性狹窄、嚴重骨質疏松者不宜用。由于人工椎間盤假體不論是在材料的選擇還是與椎體固定方面存在不少問題，其臨床應用一直存在爭議。②椎體間融合術：椎間融合術是椎間盤源性腰痛的終極治療方法，被視為治療椎間盤源性下腰痛的金標準，其治療機制有二：一是切除了疼痛源，二是消除了節段的運動，重建了局部的穩定性[28]。但融合術的普遍應用帶來了一些新的問題，如鄰近節段的退變加速，融合失敗，內固定斷裂等，因此，融合術的實施，必須在嚴格掌握適應證的前提下進行[29]。

5 結語

椎間盤源性腰痛的是常見病，多發病，關于本病的病理機制仍未完全明確，隨著現代技術的發展及相關研究的不斷深入，對疼痛機制的認識將變得逐漸清楚。目前本病輕者以保守治療，嚴重者手術治療，都取得了較好的療效，但都難達到最佳效果。中醫藥在保守治療方面效果良好，但缺乏統一認識及相關基礎研究，沒有統一的辯證分型標準。相信隨著中醫藥現代化的推進及現代醫學的不斷深入，本病的診療將進入一個新的階段。

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