踝管綜合征的臨床治療現狀

1.安徽中醫藥大學2011級碩士研究生，安徽 合肥 230031；2.山東省威海市文登中心醫院，山東 威海 264400

踝管綜合征的臨床治療現狀

邢國飛1叢海波2

1.安徽中醫藥大學2011級碩士研究生，安徽 合肥 230031；2.山東省威海市文登中心醫院，山東 威海 264400

通過搜集、整理近年來有關踝管綜合征的相關文獻資料，結合臨床療效，進行分析與總結，筆者認為利用手術顯微鏡神經松解徹底，臨床效果滿意，應在臨床推廣。

踝管綜合征；病因；治療；神經松解

踝管綜合征(tarsal tunnel syndrome)亦稱跗管綜合征或跖管綜合征(metatarsal tunnel syndrome)，是指脛后神經或其分支、終末支在內踝后下方的踝管內受到擠壓而產生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神經癥候群。筆者對近年來的部分有關文獻資料進行整理、分析，現總結如下。

1 解剖

踝后區的深筋膜在內踝和跟骨結節內側面之間的部分增厚，形成屈肌支持帶，該支持帶與跟骨內側面和內踝之間圍成踝管，長約2.0～2.5cm[1]，其頂部為分裂韌帶，向深面發出3個纖維隔，將踝管分成4個通道。由前向后依次為：脛后肌肌腱、趾長屈肌腱、脛后動、靜脈、脛后神經和踇長屈肌腱。脛后神經感覺支分布至足跟內側及跖側皮膚。神經出踝管后，分為足底內側神經及足底外側神經。前者有感覺支分布到脛側足趾，肌支支配踇展肌、趾短屈肌、踇短屈肌、第1蚓狀肌；后者即足底外側神經，皮支分布到腓側足趾，肌支支配第2、3、4蚓狀肌、踇收肌、骨間肌[2]。

2 病因

踝管是一個骨纖維性隧道，該管容量相對固定，在正常情況下被肌腱、神經和血管填滿[3]，因此任何造成踝管容量減少和內容物體積增大，均可造成脛后神經受壓。脛后神經受壓后可發生脫髓鞘與華勒氏變性[4]，另外神經長期受壓與周圍組織的粘連，使神經干隨關節活動的滑動度減少或消失，從而導致神經的牽拉傷及局部血液供應障礙[5]。神經卡壓通常發生在神經通過堅韌組織所形成的管道內，陳清漢[6]等在尸體解剖中發現，在踝管內脛后神經及血管束位于趾長屈肌腱和踇長屈肌腱兩個間隔之間，比較固定，隨踝關節背屈、跖屈時移動范圍較小，平均移動8.2mm(5～12.5mm)。因此對骨性纖維管的任何壓迫均可擠壓脛后神經，引起癥狀。并發現以下容易神經卡壓的部位:①在屈肌支持帶與踇展肌的纖維性連接處卡壓；②在足底內側神經和足底外側神經經過踇展肌近側緣的纖維性開口處；③在脛后神經發出的足跟內側感覺支穿出屈肌支持帶處以及進入足跟纖維脂肪墊內分成樹枝狀終末支處。管道內有限的空間限制了管內組織的活動，異常的纖維束帶、肌肉可壓迫經過其下的神經，占位性結構或病變(如腫瘤[7,8]、囊腫、骨折、副舟骨、外生骨疣[9]、瘢痕、趾長屈肌低位肌腹[10])更易引起神經卡壓。亦有報道[11]本病與內分泌、針灸醫源性有關。

3 診斷標準

參照《骨與關節損傷》[2]并結合臨床癥狀。(1)主要癥狀：足底燒灼樣疼痛或麻木，夜間重，負重運動后加重；(2)主要體征：足底感覺障礙，Tinel征(+)；(3)背屈外翻試驗[12]：踝背屈，跟骨外翻及足趾充分背屈持續5～10s，原有癥狀加重或者Tinel征出現或加重為陽性；(4)肌電圖[13]：感覺誘發電位潛伏期延長或消失，踝管傳導時間>0.7s。另有X線、CT、MRI及超聲等輔助診斷。

4 治療

包括保守治療和手術治療。

4.1 保守治療 對早期或癥狀輕的患者可讓其避免足踝部劇烈活動，穿寬松鞋襪，理療，糾正足的不良姿勢。推拿可起到解除肌肉、肌腱粘連，緩解痙攣的作用，配合熏洗療法，具有理療和熱療的雙重作用，熏洗時藥力經皮達筋骨，逐層傳里，通透關節，軟化瘢痕，使踝管內壓力降低。

4.1.1 封閉療法 把藥物直接注射到踝管組織中，直接起到消炎、鎮痛、解除粘連的作用。張慧[14]應用局部封閉治療踝管綜合癥28例，優良率為96%。本法特別適用于踝關節滑膜炎、踇長屈肌腱鞘炎及周圍滑囊炎等引起的炎癥、腫脹、增生、腱鞘粘連。

4.1.2 中藥外治療法 采用活血化瘀、通絡止痛之中藥外敷或熏洗能直接用于病變部位，改善局部微循環，可獲得較好的療效。張兆江[15]運用艾葉活血湯熏洗治療了30例，總有效率 93.30%。本法特別適用于有踝部外傷等。

4.1.3 針灸推拿療法 舒通經絡，宣通氣血，松解粘連，加速局部血液循環，促進炎癥吸收，降低踝管內壓力，從而改變和消除臨床癥狀，對急性期就診患者療效尤為顯著。胡斌等[16]采用針刺、 推拿相結合治療52例踝管綜合征，總有效率為92.3%。

4.1.4 電針療法 針刺配合脈沖電流的刺激，可降低局部炎性滲出，減輕局部充血、水腫，促進患處血液循環，加速患處炎性滲出物吸收。有報道[17]運用電針治療該病50例，總有效率占98%，效果良好。

4.1.5 溫針灸療法 利用艾絨燃燒時熱力通過針身傳入體內，發揮毫針與溫熱刺激的雙重作用，加強局部血液循環，增強細胞的吞噬功能，消除局部炎癥、水腫。有學者用平刺單向捻轉針灸法治療[18]，總有效率達95.5%。

4.2 手術治療 保守治療無效的患者可考慮行手術治療。手術治療的指征[19]：①占位性病變引起者；②反復發作，經非手術治療無效者；③踝管內有骨痂或瘢痕形成者；④踝管容量減少者。對于診斷明確的踝管綜合征非手術治療 3個月無明顯好轉者，建議手術探查治療。

4.2.1 小針刀療法 切割緊張的屈肌支持帶可解除其對踝管的壓迫、松解管內粘連組織、降低管內壓力、擴大容積而消除癥狀[20]，但無法行神經外松解及神經束間松解，可能松解不徹底。

4.2.2 內鏡治療 錢源源等[21]提出由于內鏡在腕管及肘管綜合征中的應用，在踝管綜合征的治療上也引起學者們的重視。米琨等[22]報道了25例利用內鏡治療踝管綜合征的病例，取得了滿意的療效。但手術只是切斷屈肌支持帶，并未對脛后神經及其分支進行松解。孫吉文等[23]在尸體解剖研究中提出了內鏡的3點入路、分段松解的術式，但只是提出了可行性，并未實際用于臨床。

4.2.3 神經松解術療法 神經松解術能有效地解除神經周圍的纖維瘢痕和各種機械性壓迫，改善神經局部血運，降低神經內壓，療效迅速，臨床多用此法，效果顯著[3,7,24]。一般應用手術顯微鏡或放大鏡行顯微外科手術，具體方法有脛后神經減壓、神經外松解、神經束間松解及神經束膜切除術，束間松解時注意保護好束間交通支，向上、下松解至正常組織為止，切記松解須徹底[3,5,21]。如有血管受壓征象者,尚可對脛后動脈行松解減壓術。

5 展望

總體來看，本病的治療一般先常規保守治療，特別是對無明顯占位性病變；對保守治療效果不佳、有占位性及異常解剖等病變者應積極盡早行手術治療。短時間壓迫，神經缺血產生水腫，出現疼痛或感覺異常，長時間壓迫，神經發生華勒氏變性，束間形成粘連及瘢痕，松解困難，療效亦不明顯。

筆者認為手術應用顯微鏡，術野清晰，操作精細，損傷小，還可做神經束間、束膜松解，徹底全程松解，解除一切致壓因素，松解徹底，療效滿意，可在臨床進一步推廣應用。

[1] 桑秋凌，許則民，尹維田，等.神經肌電圖對踝管綜合征的診斷作用分析[J].中國實驗診斷學，2007，11(11)：1534-1535.

[2] 王亦璁.骨與關節損傷—跗管綜合征[M].4版.北京:人民衛生出版社，2010：671-672.

[3] 李之斌，陳明，趙小平，等.顯微外科治療踝管綜合征八例[J].中華顯微外科雜志，2004，27(2)：116.

[4] 郭巨靈.臨床骨科學-骨病[M].北京:人民衛生出版社，1993：499.

[5] 馮勇強.踝管綜合征5例臨床分析[J].實用醫技雜志，2011，18(7)：747.

[6] 陳清漢, 陳德松，方有生，等.踝管內脛后神經松解有關的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2001，19(3)：210-211.

[7] 劉志剛，于 光，林 泉.踝管綜合征的診治分析[J].中華創傷骨科雜志，2006，8(11)：1095-1096.

[8] 孔祥喆，麻延林.脛后神經鞘瘤致跗管綜合征1例[J].軍醫進修學院學報，2006，27(4)：244.

[9] Weiss S W，Goldblum J R. Rhabdomyosarcoma[M].Weiss S W，Goldblum J R. Enzinger and Weiss＇s Soft Tissue Tumors. 4th ed. St.Louis: CV Mosby，2001: 785-835.

[10] 周風金，胡萬華，周建興.趾長屈肌低位肌腹致踝管綜合征1例[J].中國骨傷，2004，17(7)：395．

[11] 江龍河，韓方磊，叢海波.神經松解術治療針灸源性踝管綜合征9例[J].中醫正骨，2011,23(8)：37-38.

[12] 辛健，關家文，孫海濤，等.背屈外翻試驗診斷踝管綜合征[J].中華骨科雜志，2004，24(1)：38.

[13] 湯曉芙.臨床肌電圖學[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1995：200-208.

[14] 張惠.封閉治療跖管綜合征28例[J].武警醫學，2007，18(7)：540.

[15] 張兆江.艾葉活血湯加醋熏洗治療踝管綜合征30例[J].甘肅中醫，2007，20(9)：30.

[16] 胡斌，王輝，馬巧琳.針刺配合推拿治療跖管綜合征52例[J].河南中醫，2005，25(12)：68-69.

[17] 邵偉立.電針治療跖管綜合征50例[J].中醫外治雜志，2001，10(3)：22-23.

[18] 彭江華.平刺單向捻轉針灸法治療跖管綜合征[J].湖北中醫學院學報，2002，4(4)：37.

[19] 郭義柱，張伯勛，紀中宇.跖管綜合征的診斷及治療[J].解放軍醫學雜志，2003，28(9)：829-830.

[20] 袁昌政.針刀療法治療跖管綜合征[J].針灸臨床雜志，2006，22(3)：17.

[21] 錢源源，王培吉，江波，等.踝管綜合征的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2012,35(3)：219-220.

[22] 米琨，劉武，劉鵬飛，等.內鏡下治療踝管綜合征的臨床體會[J].中華顯微外科雜志，2011，34(2)：172.

[23] 孫吉文，劉志剛.內鏡治療踝管綜合征的解剖學研究[J].中華顯微外科雜志，2007，30(2)：129-131.

[24] 宮旭，路來金，豐波，等.踝管綜合征的診斷和治療[J].中國修復重建外科雜志，2002，16(6)：418-419.

邢國飛(1986-)，男，在讀研究生，研究方向：骨顯微外科。Email：630870374@qq.com

叢海波，Email:haibocong@163.com

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