保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術

張宗南 陳 勇

（瀘西縣人民醫院普外燒傷科，云南 紅河 652400）

保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術

張宗南 陳 勇

（瀘西縣人民醫院普外燒傷科，云南 紅河 652400）

目的探討肋間臂神經的乳腺癌改良根治術的臨床意義。方法回顧性分析我院實施的保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術后患者的上臂后內側部位及肘關節麻木感、上臂疼痛等情況。結果以術后隨訪的方式對12例患者術后上臂后內側部位及肘關節麻木感、上臂疼痛情況分析：其中11例患者術后無明顯上臂后內側部位及肘關節麻木感、上臂疼痛，1例患者在術后半月感上臂內側輕微疼痛，給予局部熱敷后癥狀明顯好轉。結論保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術是防止患者術后上臂后內側部位及肘關節麻木感、上臂疼痛的發生，是目前治療乳腺癌的首選方式。

乳腺癌；肋間臂神經；根治術

我院從2010年6月起開展了保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術，現結合文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，全為女性，患者平均年齡在34～74歲之間。其中廣泛乳腺導管內癌1例，乳腺黏液癌1例，浸潤性導管癌10例。

1.2 乳腺癌改良根治術有以下四種方式

①保留胸大肌、胸小肌的改良根治術（Auchincloss），也稱Ⅰ式；②保留胸大肌，切除胸小肌的改良根治術（Patey），也稱Ⅱ式；③劈開胸大肌的改良根治術（Kodama），也稱Ⅲ式；④保留乳頭的改良根治術（櫻井武雄手術）。現主要介紹I式及Ⅱ式手術操作。

1.3 手術操作

Ⅰ式：①皮膚切口：縱梭形及橫梭形切口，皮膚切口距腫瘤邊緣3 cm以上，如腫瘤與皮膚有粘連或皮膚有水腫時，皮膚切除范圍應更廣一些。②游離皮瓣：用銳刀及電刀游離，上到鎖骨，內側至中線，外側至背闊肌前緣，下到肋弓及腹直肌上部。③用電刀切開鎖骨下脂肪組織，暴露出胸大肌鎖骨下的橫行肌纖維，再沿胸骨外緣由上向下切離脂肪組織，顯露乳腺的邊緣，結扎切斷胸廓內動靜脈于各肋軟骨間發出至乳腺的穿支，從乳腺的內上開始將乳腺連同胸大肌肋膜一并切除。下方在肋骨弓附近切離腹直肌筋膜后，由此再向上方進行剝離。至此、乳腺的上方、內側及下方的胸大肌筋膜被切離，繼續切離側方的胸大肌筋膜，在最外側，胸大肌的筋膜沒有切離，從背闊肌外緣開始向內側，剝離前鋸肌筋膜，進入腋窩；背闊肌筋膜靠近上肢的部分，不要過多剝離，剝離過多，易切斷肋間臂神經的末梢側，將整個乳腺組織翻轉向外，游離胸大肌外側緣，繼續向胸大肌里面切離；切開胸筋膜深層，顯露胸小肌，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及其伴隨的神經，保護胸小肌外緣第二、第三肋間穿出的肋間臂神經。清除胸肌間淋巴結，游離胸小肌，向內上牽拉胸大肌及肌小肌，顯露腋靜脈，清掃腋靜脈第一、第二組淋巴結；保留肩胛下血管及胸背神經、胸長神經；將腋窩淋巴結和脂肪組織連同乳腺行整塊切除。完善止血，生理鹽水沖洗創面，于胸壁及腋窩放置負壓引流管，縫合切口，加壓包扎，切除標本送病檢。

Ⅱ式：皮膚切口及游離皮瓣同I式，術側上肢全部消毒并用無菌巾包裹；當乳腺組織分離至胸大肌外緣時，用拉鉤把胸大肌外緣向內相對牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱行切.割，顯露胸小肌。把患側上肢屈肘屈肩向健側輕輕轉動，胸小肌完全顯露，注意保護胸肌神經、血管、第一、二肋間臂神經，于胸小肌外切開喙鎖胸筋膜，把胸小肌從喙突止點切斷向下翻轉，清掃胸肌間淋巴結及腋靜脈1、2、3組淋巴；保留肩胛下血管及胸背神經、胸長神經；將腋窩淋巴結和脂肪組織連同乳腺行整塊切除。Ⅱ式清掃了鎖骨下淋巴結（腋靜脈3組），但胸前神經損傷機會比Ⅰ式大。

2 結 果

本組12例患者術后的上臂后內側部位及肘關節麻木感、上臂疼痛采用隨訪的方式調查，術后無上臂后內側部位及肘關節麻木感。1例患者在術后半月感上臂輕微疼痛，給予局部熱敷后癥狀明顯好轉。

3 討 論

3.1 肋間臂神經的應用解剖[1]：肋間臂神經為司感覺，是由第2肋間神經的皮膚側支（最粗大），在腋窩與臂內側皮神經和第3肋間神經的皮膚側支的外側支組成，支配上臂內側及背側皮膚，術中損傷臂內側皮神經，會導致上臂后內側部位及肘關節有麻木感，術中結扎肋間臂神經常引起患側上臂疼痛。

3.2 乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤[2]，我國屬乳腺癌相對低發地區，但存在地區差異；乳腺癌是一種全身性疾病，治療上無手術禁忌證，應采用以外科手術治療為主的綜合治療。我國對乳腺癌的研究起步稍晚；自Halsted于1894建立乳腺癌根治術后，一直作為治療乳腺癌的標準術式；20世紀70年代以來，開展了保留胸肌的“改良根治術”，我國于80年代開展“改良根治術”；進年來認識到在保證生存期的前提下應注意術后的生存質量及功能恢復問題，保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術。首先是在保證腫瘤根治徹底性的情況下，保留支配上臂內側及背側皮膚的肋間臂神經，減少了術后患者上臂后內側部位及肘關節麻木感、上臂疼痛。以求患者術后達到身體及心理雙重恢復，解除患者術后自卑心理，是現代醫學要求的醫學模式[3]。

[1] 吳階平.皇家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,1999:12.

[2] 黎介壽.乳腺外科學[M].石家莊:河北科學技術出版社,1991:412.

[3] 吳祥德.乳腺疾病診治[M].北京:人民衛生出版社,2008:8.

R737.9

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1671-8194（2014）23-0143-01