顱腦創傷患者開顱術后二次開顱28例治療體會

牛大偉

河南鶴壁市人民醫院 鶴壁 458030

顱腦創傷患者在第一次開顱術后，部分患者根據病情近期需急診做二次開顱術以挽救患者的生命。我院2007—2012年完成顱腦創傷開顱術350例，其中1周內二次開顱28例，取得較好療效，現將二次開顱的病因、時機和手術方式等加以總結，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男21例，女7例；年齡6～75歲，其中＜20歲6例，20～30歲10例，＞30～40歲8例，＞40歲4例。家屬證實有高血壓史5例，合并糖尿病2例。致傷原因：道路交通傷18例，墜落傷4例，打擊傷6例，

1.2 第1次手術前臨床表現 入院時GCS≤8分16例，9～12分8例，13～15分4例。一側肢體癱瘓7例，一側瞳孔散大3例。

1.3 第1次術前影像學檢查 CT檢查顯示顱骨線樣骨折合并硬膜外血腫7例，一側腦挫傷合并硬膜下血腫16例，兩側腦挫傷合并一側硬膜下血腫5例。

1.4 第1次急診實施手術方式 單純顱骨鉆孔硬膜下血腫引流1例，小骨窗血腫清除引流1例，開顱清除血腫骨瓣復位4例，清除血腫和挫裂腦組織硬膜減張修補縫合去大骨瓣減壓22例。

1.5 二次手術過程 對第1次術后患者進行全方位臨床監護，及時發現病情變化，除1例手術結束后在手術臺上發現術側瞳孔散大立即重新打開切口，發現在縫合硬膜時損傷了腦皮質血管而出血形成血腫、腦疝，及時清除血腫、止血外，其余病人均有術后進行性意識障礙加重表現，出現新的肢體癱瘓1例，一側瞳孔散大4例。26例及時進行腦CT掃描顯示，遲發血腫3例，手術區再出血顱壓增高9例，手術區腦組織水腫、滲血、彌漫性腦腫脹、腦組織疝出、中線移位＞0.5 cm 8例，手術對側并發彌漫性腦腫脹3例，大面積腦梗死2例，高血壓基底節出血1例。結合第1次手術確定了再次手術的術前診斷并緊急進行二次手術。手術方式：（1）對遲發血腫和手術區繼發血腫以及高血壓基底節出血都進行清除血腫、去大骨瓣減壓、硬腦膜剪開修補減張縫合。（2）對手術區腦組織水腫滲血彌漫性腦腫脹，腦組織疝出，中線移位＞0.5cm進行擴大骨窗、清除挫裂腦組織充分減壓、修補減張縫合硬腦膜。（3）對手術對側并發彌漫性腦腫脹3例和大面積腦梗死2例行雙側標準大骨瓣減壓、剪開硬膜修補減張縫合。術后繼續全方位監護，保持呼吸道通暢、吸氧，藥物控制腦水腫，預防感染，加強基礎護理等。

2 結果

出院后隨訪0.5～3a，術后按GOS預后評分，恢復良好15例，中殘5例，重殘2例，植物生存2例，死亡4例 。

3 討論

重型顱腦損傷本身病情危重，病理復雜，處理非常困難，致殘率、病死率高，如果患者需做二次手術，說明病情更加嚴重，致殘率、病死率更高，且多數是不可預防的，即使非創傷顱腦術后血腫有時可以預防，但也時有發生。我國著名神經外科專家羅世琪教授在對“開顱術后血腫的一些感言”一文中所寫到，沒有一個經驗豐富的醫生能說：“我從未發生過術后血腫”，幾十年的手術生涯使我對此深有感悟，可以說每個手術都是“如履薄冰，如臨深淵”［1］。羅教授這些肺腑之言提示我們手術者始終要警惕術后血腫的發生。他這里講的還不是創傷性開顱，而顱腦創傷性開顱術后血腫更易發生，本組1例外傷性硬膜外血腫行骨瓣開顱清除血腫，手術非常順利，止血也很徹底，認為不必要進ICU，不過最后還是在ICU監護。2h后出現嘔吐，繼而手術側瞳孔散大。瞳孔散大，腦疝出現是顱腦外傷危險信號，若不迅速緩解腦疝，疝入小腦幕切跡的腦組織將發生出血、梗死或軟化，體積增大，不易復原，最終導致腦干軟化，功能衰竭，致病人死亡或重殘［2］。此病例要常規做術前CT檢查和家屬談話都沒來得及，立即送病人至手術室，頭皮簡單消毒，剪斷頭皮縫線，撬開骨瓣，血腫溢出后，重新頭皮消毒鋪巾展單，清除血腫，見硬膜一動脈活躍出血，縫扎止血，骨瓣復位，手術結束時病人已清醒，回到病房，家屬見病人能回答問話也非常高興，痊愈出院時家屬非常感激，至今我們也無法解釋這位患者硬腦膜血管為什么會出血。唯一要做的就是加強術后全方位監護，早發現、早治療，為爭取腦疝手術的最佳時機，減少致殘率和病死率，術前CT檢查和家屬談話不必非要進行不可。

所謂全方位監護是從關閉頭皮切口開始，觀察患者各種體征變化，及時發現異常，緊急處理。本組1例硬膜下血腫行骨瓣開顱，手術縫完頭皮最后一針后，去掉手術敷料時，發現手術側瞳孔散大，立即二次打開切口，見腦皮質有針掛傷出血，可能在縫合硬膜時縫針損傷了腦表面的血管而出血，繼發硬膜下血腫導致腦疝發生，立即清除血腫，雙極電凝止血關閉切口，腦疝緩解，最后痊愈出院。縫合硬膜，縫針損傷腦皮質血管并非我院個案，國內文獻多有報道［3-4］，此后，我們的習慣是手術結束未看瞳孔不撤手術器械。

外傷性遲發性血腫也是二次開顱常見的原因。本文所指的遲發顱內血腫是顱腦創傷后首次影像學檢查未發現的血腫部位，在已發現的血腫被清除后的一段時間內再次CT檢查新發現的血腫，是顱腦損傷后急劇演變直接迅速危及生命的嚴重進展性血腫，涉及全身情況，臨床表現隱匿復雜［3］，加強術后監護，要仔細觀察病人各種體征變化，及時發現異常，進行CT檢查，明確診斷，盡早清除血腫才能挽救病人的生命。本組1例右頂硬膜外血腫，開顱清除血腫后回到病房，2h全麻時間一過，發現手術前能動的右側肢體不動了，立即做CT發現左額葉腦內血腫，緊急二次開顱清除血腫，最后痊愈出院。

二次開顱術除了術后再出血和遲發血腫外，發生在手術區的水腫、滲血、局限性彌漫性腦腫脹、顱內壓增高、腦組織疝出、骨窗嵌頓及出血、中線移位也是二次手術最常見原因，只要及時CT檢查，明確診斷，未形成腦疝，或即使形成腦疝，但時間短，一般急診二次手術，擴大骨窗外減壓和清除挫裂腦組織及出血的內減壓，側裂處放引流管，在顱壓控制滿意的情況下修補減張縫合硬膜一般預后較好。本組8例二次手術全部治愈。術后非手術側出現創傷性急性彌漫性腦腫脹也是二次手術常見的原因，其病理生理機制較為復雜，有血管源性學說、細胞毒性水腫學說、腦自動調節功能衰竭學說。病情急，惡化迅速，處理極為棘手，造成死、殘的主要原因是進展性腦充血，腦水腫致進展性顱高壓，若不能及時處理會導致腦疝直接危及生命［5］。要及時行雙側大骨瓣減壓，從理論講可迅速降低顱內壓，且使雙側大腦半球向上膨脹，避免腦組織向側方移位及中腦受壓，從而避免小腦幕切跡疝及大腦鐮疝的發生。但對其臨床療效專家有爭議，本組3例除手術區外，非手術側也出現彌漫性腦腫脹，形成難治性雙側彌漫性腦腫脹，病情危重，其中1例一側瞳孔散大，盡管3例都做了雙側標準大骨瓣減壓，療效不佳，2例死亡，1例植物生存，分析其原因可能和手術的早晚有關，去骨瓣減壓術應盡早實施，手術時機與預后相關［3］。

顱腦損傷開顱術后繼發外傷性腦梗死是術后不可忽視的問題，需去大骨瓣減壓，但文獻報道和單純腦卒中半球缺血導致的高顱壓腦疝手術70%存活不同，手術減壓無效。本組2例腦挫傷合并硬膜下血腫，開顱清除血腫去大骨瓣減壓后，于術后第2～4天昏迷加深，CT顯示手術對側大腦半球大面積腦梗死并高顱壓，再次行大骨瓣減壓，術后也均死亡。原因目前還不清楚，專家認為，外傷性腦梗死和單純缺血性腦卒中不同，外傷性腦梗死繼發于腦組織受壓變形、移位、高顱壓導致的腦疝，也可由血管損傷或創傷后低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥引起腦缺血、梗死，兩者形成二次難以控制的高顱壓［6］。我院術后靜滴低分子右旋糖酐或許對預防外傷性腦梗死有幫助。

對開顱的腦外傷患者還要考慮年齡、原發病，如高血壓、糖尿病、冠心病等會增加腦部新的病變。本組1例75歲外傷性硬膜下血腫，原有高血壓、糖尿病，開顱清除血腫后腦壓仍高，無法關閉手術切口，快速靜脈輸入甘露醇效果不佳，并發現手術側瞳孔逐漸散大，急查CT，顯示基底節出血，雖清除血腫，但術后長期處于植物生存狀態。

總之，顱腦創傷二次手術關鍵在于如何做到早診斷、早手術和恰當的手術方式，及時有效解除高顱壓，且未等到腦疝形成或雙瞳散大才手術，失去搶救的最好時機。為此，術者要樹立凡開顱術都有二次手術可能的理念，術后要嚴密觀察病人的神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏、肢體活動、癲癇發作、新出現的神經體征等，并及時復查CT，做到早診斷，早手術，以取得最好療效。

［1］ 羅世琪 .開顱術后血腫感言［J］.中華神經外科雜志，2012，28（9）：870-871.

［2］ 牛大偉 .重型腦顳葉挫傷致小腦幕切跡疝手術21例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（1）：59.

［3］ 龐傳金 .急性外傷性顱內血腫術后繼發顱內血腫的原因分析［J］.中華經外科雜志，2009，25（4）：296-299.

［4］ 劉盡源 .顱腦創傷患者開顱術后顱內再出血的相關因素分析［J］.中華神經外科雜志，2013，29（2）：134-137.

［5］ 龍連圣 .急性雙側大腦半球彌漫性腦腫脹患者顱內壓監測及意義［J］.中華神經外科雜志，2013，29（2）：146-149.

［6］ 劉濤.326例急性閉合性重型顱腦創傷早期死亡分析［J］.中華神經外科雜志，2010，26（8）：731-733.