糖尿病低血糖誤診為急性腦梗死22例臨床分析

花振翔 范 波

河南商城縣人民醫院 商城 465350

現收集2008年以來我院神經內科、急診科和內分泌科收治的最初被誤診為急性腦梗死的22例糖尿病低血糖患者的臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例均為2008-01—2013-06我院神經內科、急診科和內分泌科收治的患者，男14例，女8例；年齡39～86歲；合并高血壓史10例，腦梗死8例，冠心病5例；既往均有糖尿病史，病程3個月～20a；治療方法：注射胰島素者5例，服用格列苯脲者9例，服用消渴丸者4例，不明成分的中藥降糖藥者4例。22例患者在病情穩定1～2d后均經腦部CT或MRI檢查排除新發腦血管病的責任病灶。因此，本組患者均符合 Whipple三聯征診斷標準［1］：（1）低血糖的臨床表現；（2）急查血糖＜2.8mmol／L；（3）經補充血糖后臨床癥狀迅速好轉，可明確診斷為低血糖癥。

1.2 臨床表現 以意識障礙為主要表現16例，其中神志淡漠、情緒低落6例，昏睡、昏迷8例，煩躁不安、胡言亂語2例；以肢體癱瘓為主要表現4例，以癲癇發作、四肢抽搐為主要表現2例。

1.3 診治過程 22例患者入院時均先行腦部CT檢查，排除腦出血后以“急性腦梗死”收住入院，在入院30min～2h后，經查血糖均低于2.8mmol／L，其中＜1.0mmol／L 4例，1.0～2.0mmol／L 13例，＞2.0～2.8mmol／L 5例，立即50%葡萄糖注射液60～100mL靜脈注射，繼以5%～10%的葡萄糖注射液1 000～2 000mL靜滴，密切監測血糖水平，調整葡萄糖用量，并給予吸氧、心電監護、營養腦細胞等治療，本組患者神經系統功能均在24h內完全恢復正常，其中＜6h者8例，6～12h者10例，＞12～24h者4例。

2 討論

低血糖癥一般是指血糖濃度低于2.8mmol／L的臨床綜合征，可分為器質性、功能性和藥物性低血糖，其中降糖藥物引起的低血糖已成為糖尿病治療中最常見并發癥，臨床表現復雜，多種多樣，常見表現為心悸、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白等，隨著糖尿病的病程遷移和病情加重，相當一部分低血糖患者上述癥狀變得很不典型，可直接出現中樞神經系統缺少葡萄糖的表現，即低血糖腦病，表現為意識模糊、精神失常、言語障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、昏睡、昏迷、癲癇等各種中樞神經系統損害的癥狀，這些癥狀類似于常見急性腦梗死的癥狀，容易將兩者混淆，常導致誤診發生，影響對患者的及時診治。一般認為低血糖腦病的發病機制［2］：血糖是腦細胞能量的主要來源，腦消耗的葡萄糖量達到人體的25%，但腦細胞貯存葡萄糖能力有限，在腦細胞完全缺血時，自身貯存的葡萄糖在1min內即可耗竭，直接可導致腦細胞的能量供應中斷，各種離子泵功能停止，細胞膜功能受損，ATP生成障礙，導致各種突觸傳遞障礙，從而引起大腦半球的皮層和腦干網狀結構功能紊亂，在臨床表現上，病人可發生意識障礙、癲癇等癥狀。針對偏癱等局灶癥狀的發病機制［3］：低血糖可反射性引起交感神經系統興奮導致腦血管痙攣，同時，此類糖尿病病人往往存在較嚴重的腦動脈硬化，在此基礎上更易導致腦血管狹窄加重，腦循環受阻，使得相應供血區域的腦組織缺血缺氧，從而導致其所指揮的局灶神經功能障礙，出現肢體偏癱癥狀。腦部細胞功能越進化對缺糖缺血缺氧越敏感，低血糖程度越重和持續時間越長對腦功能損害越重，預后越差。因此，給予及時正確的診治對患者的預后有重要意義。

本組22例低血糖腦病患者均在初診時被誤診為急性腦梗死，筆者分析誤診原因如下：（1）此類患者往往伴有高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病，尤其是腦梗死病史，這些病史往往容易導致接診醫師草率作出急性腦梗死的診斷。（2）接診醫師詢問患者服藥及飲食狀況不詳細，常常忽略，同時，這也與患者就診時已出現意識障礙，無法提供可靠病史有關，本組15例患者經仔細追問其家屬和陪護方才得到詳細情況。（3）部分接診醫師對低血糖腦病認識不足，尤其是表現為局灶神經功能障礙的患者，如偏癱癥狀，不能意識到低血糖腦病也可導致此類癥狀。本組4例以偏癱為表現的患者，在準備尿激酶緊急溶栓前才得以發現。（4）診療規程不完善，對于急性發病患者，不僅要做腦部影像學檢查，更應急診完善相關血液學檢查，如血糖、電解質（包括鉀、鈉、氯）、酸堿和血氣分析等，協助鑒別診斷。低血糖腦病患者經及時診治，病情是可逆的，患者可恢復良好，一旦延誤診治，可對大腦造成嚴重損傷。作為臨床醫師一方面自身要強化對此病的全面認識，對患者應將急查血糖檢測像腦部CT一樣列為急診常規檢查項目之一；另一方面，還要對患者及其家屬進行健康衛生宣教，讓其充分認識到本病的臨床表現、危害和自身急救措施，合理應用降糖藥物，制定科學飲食和運動方案，以求減少本病的發生。

［1］ 葉任高 .內科學［M］.5版 .北京：人民衛生出版社，2002：806-808.

［2］ 王合啟 .低血糖腦病誤診為急性腦卒中28例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（20）：封底 .

［3］ 張耀慧 .以偏癱為主要表現的低血糖腦病誤診為腦梗死13例分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（2）：70-71.