肱骨干中下段骨折合并橈神經損傷治療體會

王端勛 朱 光 閆小磊 閆興德 閆國富 候 磊

河南鹿邑縣人民醫院骨科 鹿邑 477200

我院自2001—2011年收治肱骨干中下段骨折合并橈神經損傷病人84例，分別給予急診切開復位鋼板內固定及橈神經探查術，術后隨訪1～1.5a骨折愈合良好，神經恢復滿意，收到良好的治療效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例，男46例，女38例。其中傷后即出現橈神經完全損傷18例，出現不全損傷66例，均采用急診手術切開復位內固定及橈神經探查術，發現橈神經輕度挫傷51例，重度挫傷33例。其中43例嵌夾于骨折斷端，橈神經牽拉傷且局部水腫34例，橈神經完全斷裂或僅有外膜相連7例。

1.2 發病機制 橈神經在臂外側較為表淺，穿過臂外側肌間隔時改變走向，為周圍組織所固定；橈神經在肱骨橈神經溝內幾乎緊貼肱骨干，僅隔有一薄層肱三頭肌內側頭頂最上部纖維。因此，在肱骨干骨折時，橈神經周圍的肱三頭肌外側頭纖維弓，外側肌間隔，肱橈肌纖維弓等卡壓結構存在［1］，造成橈神經容易損傷的解剖學基礎。

1.3 治療方法 對于肱骨干骨折尤其是不穩定骨折的內固定，手術方法的選擇應考慮骨折的部位、類型程度、神經損傷等因素，既要簡單，又要可靠。可以選擇肱骨鎖定鋼板或者交鎖髓內釘等進行內固定，有文獻報道兩種手術內固定治療方法對骨折愈合率和并發癥發生率無顯著差異［2］。無論哪種方法，都要固定可靠，為神經的吻合和修復提供相對穩定的條件。

1.4 評定標準 按Seddon標準，肌肉功能在M4以上感覺功能恢復達S4或S3+以上，而且骨折愈合患肢功能恢復達到或接近正常者為優；肌肉功能為M3或M2，感覺回復為S3或S2且骨折愈合，患肢功能明顯改善為良；其余神經功能恢復不滿意者為差。

2 結果

本組84例病人均得到隨訪，最短1a，最長1.5a，平均14個月。優68例（81.0%），良13例（15.5%），差 3例（3.5%）。

對于術中探查橈神經干水腫的病人，再給予骨折可靠的內固定后，行神經外膜切開減壓，減壓時要充分完全，而且減壓時要注意在一個縱切面上，否則容易產生環形壓迫，影響神經的恢復。

對于術中探查有神經干部分挫裂傷且部分連續性中斷者，在顯微鏡下行部分神經干切除，然后對斷裂部分神經束行束膜周邊縫合術，一般3～4針即可［3］，注意外膜的加強縫合，必要時借助于周圍的筋膜加強固定，以防止因牽拉而導致神經吻合失敗。

對于術中探查神經干完全損傷或者僅有外膜相連者，應在顯微鏡下徹底進行神經干清創，直至到正常的神經組織，以保證新鮮創面，為以后的神經恢復創造條件。神經吻合均在顯微鏡下行神經束膜縫合3～5針，一般吻合6～8組，最后加強外膜；對于神經缺損較大無法吻合者，需要取小腿后側腓腸神經，行電攬式束間進行吻合。術后給予肢體適當的外固定，要保持腕部及手指可以自由的主動或被動鍛煉，同時可給予一些神經營養藥物如彌可寶等進行輔助治療。必要時配合針刺理療，以防止肌肉萎縮等。

3 討論

肱骨干中下段骨折容易合并橈神經損傷，尤其是骨折向外側成角或斜形者更容易引起。這與局部的解剖關系密切相關。因此對于肱骨干中下段骨折應該嚴密觀察有沒有橈神經損傷，要做到早發現［4］，一旦有神經障礙的應該盡早手術探查治療，以免耽誤神經恢復的最佳時機。即使沒有神經損傷癥狀者，對于閉合整復，也要慎重，盡量避免醫源性的損傷，因為有時神經干往往嵌夾與骨折斷端，容易造成神經損傷，甚至斷裂的可能。

對于神經的吻合修復，應在顯微鏡下行神經束膜周邊縫合術為神經再生并長入遠端爭取時間，盡可能避免因遠端變性導致神經無法達到相應的終末器官。采用顯微鏡下神經束膜周邊縫合術，既減少了因神經外膜縫合時較多結締組織長入神經斷端，同時也減少了神經束膜縫合造成過多異物及神經束間血管破壞，為神經修復提供良好的環境。

對于開放性的骨折合并橈神經損傷的要注意徹底清創，盡可能使傷口一期愈合，這一點對神經的修復很重要，否在容易導致吻合神經失敗，造成二期手術療效欠佳。對于神經挫傷嚴重的，神經干清創也要徹底，否則影響神經的修復。另外神經吻合后不要有太大的張力，必要時借助于周圍的筋膜組織加以支撐，以保證神經在無張力的情況下恢復。

總之，對于肱骨干下段骨折合并橈神經損傷者，要爭取盡早手術探查治療，做到早發現早治療，力爭使神經盡可能修復。同時建議對于肱骨下段骨折即使沒有發現有橈神經損傷時，也不要進行反復多次閉合整復，以免造成不必要的醫源性神經損傷。

［1］ 林浩東，彭峰 .橈神經臂段卡壓的解剖學基礎［J］.中華手外科雜志，2004，20（4）：244.

［2］ 王方，陳富強，沈珊安，等 .肱骨干骨折合并橈神經損傷的手術治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（5）：427-428.

［3］ 王林剛 .肱骨骨折伴橈神經損傷的手術治療［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：60-61.

［4］ 張同海 .肱骨骨折術后橈神經損傷42例分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（19）：68-69.