聽神經瘤顯微手術面神經保護對策

饒克成 李 明 高 飛

1）河南南陽市第二人民醫院 南陽 473012 2）河南省人民醫院 鄭州 450003

聽神經瘤作為顱內常見腫瘤，手術切除是腫瘤治療的最有效方法。隨著神經外科顯微技術及手術中神經電生理檢測技術的應用，全切腫瘤已不成問題，完整保留面、聽神經功能是手術追求的最高要求。選取2010-06—2012-06河南省人民醫院神經外科60例聽神經瘤患者，采取經枕下乙狀竇后入路手術治療，術中采用分塊切除、銳性分離等顯微操作，結合肌電圖監測保護面神經，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例均來自河南省人民醫院神經外科2010-06—2012-06收治的聽神經瘤患者60例，年齡25～55歲，中位年齡45.7歲，男女比例2∶3，均為初次發病，平均病程2～3a。

1.2 影像學表現 術前均行CT和MRI檢查，腫瘤位于左側31例，右側29例。CT下腫瘤表現為密度混雜不均，增強掃描也呈現不均一增強。根據MRI可檢測出腫瘤生長的主要方向及侵襲范圍。腫瘤多為實質性病變，亦有囊性變。腫瘤大小按Samii等［1］報道的標準進行分級：大型腫瘤（直徑＞3cm）46例，小型腫瘤（直徑≤3cm）14例，平均3.6cm。

1.3 臨床表現 頭痛頭暈56例，患側不同程度聽覺障礙，伴面神經受損15例 ，三叉神經受損9例，后組腦神經受損4例，長傳導束損害癥狀4例，顱內高壓癥狀3例，肢體共濟障礙9例，前庭功能障礙11例。

1.4 手術方法 本組手術病人均采用枕下乙狀竇后（星點）入路，在面神經肌電監測下運用顯微外科技術切除腫瘤。骨窗上達橫竇，下至枕骨大孔，內至中線外約1cm，外達乙狀竇后，乳突氣房應用骨蠟嚴格封閉。切開硬腦膜首先從枕大池緩慢釋放腦脊液，小腦張力下降后在顯微鏡下沿橫竇-乙狀竇拐角內側向內探查腫瘤，監測腫瘤表面，銳性分離蛛網膜，保護好后組腦神經及血管，切開腫瘤外后壁，先行腫瘤內分塊、分次切除，瘤內減壓后，沿腫瘤包膜外切除瘤壁；在腫瘤壁切除過程中，在腫瘤中下部應找到Luschka孔，以此確認面、聽神經出、進入位置并探查確認（在電監測過程中應停用肌松劑）；位于內耳門附近處面、聽神經在腫瘤腹側可呈扇形分布，分離時應小心；位于內聽道腫瘤依據腫瘤大小、質地可采取直接扭轉娩出法或磨開內聽道法切除腫瘤；切除過程中，面神經肌電監測，及時調整分離、切除方法及方向，避免神經損傷。

1.5 肌電監測 儀器設備：NIM-Response 2.0神經術中監護系統；系統構成：主機、病人界面盒、病人模擬器、配對的皮下電極、刺激電極、抗干擾探頭等；電極放置和參數設定：肌電圖記錄電極分別置于患側眼輪匝肌、口輪匝肌，接地電極置于同側鎖骨下或胸骨壁，正負極相距應＞1cm，應用膠膜固定；刺激測量范圍：0.01～3.00mA；刺激時間：50μs、100 μs、250μs，可調；刺激速率：1Hz、4Hz、7Hz、10Hz。

1.6 術后評估 術后復查頭CT或MRI（平掃或增強），了解腦內情況及腫瘤切除程度；面神經功能按House-Brackmann分級：Ⅰ級正常，Ⅱ級輕度功能障礙，Ⅲ級中度功能障礙，Ⅳ級重度功能障礙，Ⅴ級嚴重功能障礙，Ⅵ級完全麻痹。

2 結果

本組患者腫瘤全切54例，無手術死亡，術后病理證實為神經鞘瘤。術后隨訪3～6個月。術中發現面神經約80%位于腫瘤前上方、前下方和正前方，20%位于上方、后上方、后下方等，術中面神經解剖保留占95%，5例處理內聽道時立斷，術中行端-端吻合，3例面神經損傷后不能行端-端吻合，擬后期面-副吻合。術后面神經功能分級（House-Brackmann分級）：Ⅰ級12例，Ⅱ級9例，Ⅲ級14例，Ⅳ級12例，Ⅴ級9例，Ⅵ級4例。術中電極刺激強度與面神經功能預后關系密切：切除過程中及切除后刺激面神經腦干端，記錄最小刺激強度和肌電圖的波幅，觀察刺激強度與術后1個月面神經功能的關系，發現刺激強度越小，術后面神經功能越好，如腫瘤切除后應用＜0.4mA刺激，波幅＞100μV，面神經功能Ⅰ～Ⅲ級，而波幅＞1.0mA時不明顯，則神經功能恢復效果差。

3 討論

聽神經瘤是臨床常見的良性腫瘤之一，手術切除可治愈。目前常見的手術入路有顱中窩入路、經迷路入路及枕下乙狀竇后入路。由于經乙狀竇后入路可清晰了解腫瘤與周圍組織、血管、神經的解剖關系［2］。本組均采用此手術入路，骨窗采用鎖孔入路法，術中形成一大小約2.5cm×3cm的骨窗，對46例大型聽神經瘤及14例小型聽神經瘤手術切除，腫瘤全切率分別達到97%、98%，面神經的解剖保留率為93%、98%，與較前的報道相符［3］。

保留面神經的解剖結構及功能是手術追求的目標，也是顯微手術成功的指標之一，受到腫瘤的體積、與周圍組織的粘連情況及腫瘤是否存在囊性變等多種因素的影響。腫瘤的體積越大，粘連越重，則分離與保留面神經的難度越大，呈負相關關系。因此，術中除了追求精細操作，還需注意以下幾點：（1）充分降低顱內壓力，增加橋小腦角部位的暴露，降低對小腦的牽拉程度。可在骨窗下內側緣切開一小口，緩慢放出腦脊液，待腦壓降低后再弧形剪開硬腦膜，整個過程應小心、有耐心，一旦腦脊液釋放過快，可能造成遠隔部位形成硬膜外血腫。而對于術前合并梗阻性腦積水患者，可在術前經額角行側腦室穿刺，有利于術中及術后的外引流，同時也降低了顱內壓力。（2）雙向會和、銳性分離：手術中分塊切除腫瘤，當腫瘤切除至一定程度時，應當尋找面神經腦干端。在分離腫瘤與腦干的交接部位時，如發現第四腦室側孔的脈絡叢時則提示手術已接近腦干端，面神經往往在其上方走形。確認面神經后由內側向內聽道方向走行，銳性分塊切除腫瘤。對于在內聽道段的面神經，由于腫瘤的擠壓推移往往使神經的走形發生改變，有的由于長期占位壓迫，使神經變細并與腫瘤粘連緊密，難以辨別游離。因此，手術中應用面肌肌電圖檢測其走行方向，確認后由外向內銳性分離，切除腫瘤。（3）術中仔細分離腫瘤周邊結構：對于大型聽神經瘤往往可存在2～3層蛛網膜，而此時伴隨的神經和血管走行于蛛網膜間，術中應仔細對腫瘤表面的蛛網膜與腦組織的固有蛛網膜游離，但也可能遇到兩者分界不清，一旦解剖結構不清晰，會出現在腫瘤內進行腫瘤包膜與蛛網膜分離，或是在腦組織的固有蛛網膜與軟腦膜之間分離，這樣就使手術難度加大。（4）拒絕無目的電凝，注意保護回流靜脈。在游離腫瘤的過程中往往伴出血，因此找到腫瘤的供血動脈格外重要，對于小的滲血以明膠海綿壓迫止血為宜，切忌盲目燒灼止血。對于回流靜脈，應當盡量加以保護避免損傷，以免造成術后水腫加重，影響遠期預后。（5）術中面神經的檢測：正如前面所述，對于大型聽神經瘤的長期占位，使得面神經變細或與腫瘤粘連緊密，大大增加了保留面神經解剖結構及功能的難度，而利用肌電裝置對面神經監測，可明顯提高面神經的解剖保留率及面神經功能的保護，Yamalami等［4］在術中利用面神經功能監測切除大型聽神經瘤，面神經解剖保留率達到92%，面神經功能Ⅰ、Ⅱ級占84%。而本組病人中，特別對于大型聽神經瘤利用面神經監測后神經的解剖保留及功能均優于我院之前收治聽神經瘤病人，再次證明利用面神經檢測儀的優越性［5-7］。

聽神經瘤術后對面神經功能狀態的評定應當推遲到術后72h，因一些面神經解剖結構保留良好的患者依舊可能發生遲發型面癱，發生率11%～41%，可能由于手術操作對神經的刺激致使神經水腫或血管痙攣等［8］。Grant等［9］曾報道在術后72h仍有遲發面癱，主要可能與后期病毒感染或腦脊液移位有關。而Nguyen等［10］通過對術后患者血清學檢測發現，其內含有高滴度的皰疹病毒及抗體，可能與手術對神經騷擾及導致機體免疫抑制有關，術后極易誘發病毒感染，因此，術后可常規應用一些抗病毒或甲強龍預防性治療。

將腫瘤全部切除又能保留聽力是對于聽神經瘤手術治療的發展方向，但目前來看這只適用于腫瘤體積較小或術前聽力受影響較小的患者。因此，對腫瘤的早發現、早診斷、早治療仍然是治療的關鍵。

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