寬QRS波心動過速的鑒別診斷進展

張曉輝

（吉林省白城中心醫(yī)院電診科，吉林 白城 137000）

寬QRS波心動過速的鑒別診斷進展

張曉輝

（吉林省白城中心醫(yī)院電診科，吉林 白城 137000）

【關鍵詞】寬QRS波群；心律失常；鑒別診斷；心動過速

寬QRS波心動過速（WCT）是指發(fā)作時QRS時間≥0.12 s，心率＞100 bpm的心動過速，是需要急診鑒別處理的快速心律失常。心動過速的類型不同，可產(chǎn)生不同的危害，其處理方法亦各不相同，如何對寬QRS波心動過速做出診斷和鑒別診斷可以決定患者的預后[1]。在診斷和鑒別診斷中，12導聯(lián)心電圖至今仍是寬QRS波心動過速鑒別診斷的基石。

1 寬QRS心動過速的成因及分類

1.1 QRS增寬的原因

由于左右心室不同時激動或同時激動，但心室內(nèi)傳導時間延長所致。

1.2 分類

1.2.1 室性心動過速（VT）：約占WCT的80%。①單型性室性心動過速；②多形性室性心動過速；③尖端扭轉型心動過速。

1.2.2 室上性心動過速（SVT）：約占WCT的15%。①室上性心動過速合并心室內(nèi)差異傳導；②原有束支傳導阻滯伴有室上性心動過速；③室上性心動過速伴非特異性QRS波群增寬（服用過抗心律失常藥物、高血鉀、陳舊性心肌梗死）。

1.2.3 預激性寬QRS心動過速：約占WCT的5%。①預激綜合征伴心房顫動；②預激綜合征伴心房撲動；③順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）伴室內(nèi)差異傳導；④逆向性房室折返性心動過速（A-AVRT）。

2 寬QRS波心動過速鑒別要點

寬QRS波群心動過速鑒別方法，最主要的是掌握室性心動過速的心電圖特征。①心動過速時心電圖有房室分離，出現(xiàn)強弱不等的第一心音，頸動脈間搏動較為強烈，VT的可能性較大。②心動過速時有心室奪獲或/和室性融合波之表現(xiàn)，對VT的診斷可確定，但甚少出現(xiàn)。③QRS波呈“右束支阻滯”圖形而心室率＞170 bpm者，不利于VT的診斷。④QRS波顯著不均齊者，應多考慮心房顫動伴室內(nèi)傳導障礙（室內(nèi)差異傳導或束支阻滯）以及從房室旁路下傳。⑤最近服用抗心律失常藥且以往沒有右束支阻滯之心電圖表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)QRS波寬度＞0.14 s的心律失常，VT的可能性較大[2]。⑥寬QRS波心動過速心電軸，若額面QRS波電軸位于-30度以上，提示室性心動過速，位于無人區(qū)（-90-±180度）高度提示VT，心動過速呈左束支阻滯型，電軸右偏，也提示VT。⑦呈“右束支阻滯”圖形、QRS波在V1導聯(lián)下呈單相R波或雙相qR、QR、RS波形的寬QRS心動過速者，高度提示VT。V1的QRS波呈三相波者，SVT和VT都可見。V1的三相波rsR’或M型者，SVT機會大。若V1呈三相波，而導聯(lián)I和V6的QRS波有初始的q波（提示正常的室間隔激動），也提示SVT的機會大。另外，V1呈三相波，若伴有電軸左偏和V6的R/S＜1，則提示室性心動過速（若竇性心律時，QRS電軸左偏，則心動過速時電軸左偏就沒有判斷意義了）。V1導聯(lián)QRS波呈“兔耳征”（寬大的QRS波頂峰有明顯切跡）者僅見VT。⑧寬QRS波心動過速呈“左束支阻滯”圖形者，電軸右偏；V1或V2導聯(lián)，r波＞30 ms；V6導聯(lián)出現(xiàn)q波（或Q波）；V1-V2導聯(lián)s波降支頓挫和RS時限＞70 ms等符合任何一條均提示VT。⑨如果V1-V6導聯(lián)QRS波同向性，胸導聯(lián)均為負向同向性時，室性心動過速診斷的特異性和敏感性均為100%，胸導聯(lián)均為正向同向性時多為VT，有部分為SVT。

3 寬QRS波心動過速診斷流程及其比較

在前人的基礎上，Brugada于1991年提出了相對可靠且簡便的四步診斷法，使寬QRS波心動過速診斷試驗的敏感度達到98%，特異度達到96.5%，顯著提高了正確診斷的真實性。

3.1 Brugada四步法

第1步：QRS波群在V1-V6導聯(lián)下未見RS型形態(tài)者為VT，否則進入第2步；第2步：QRS波群在V1-V6導聯(lián)下均有RS型形態(tài)，其中有1個導聯(lián)的RS間期（R波起點到S波谷點）＞100 ms者為VT，否則進入第3步；第3步：有房室分離形態(tài)者為VT，否則進入第4步；第4步：QRS波群在V1-V6導聯(lián)下符合室性心動過速形態(tài)者為室性心動過速，即（右束支傳導阻滯時，V1導聯(lián)呈R、QR或RS型，V6導聯(lián)R/S＜1，呈RS或QR型；呈左束支傳導阻滯型時，V1或V2導聯(lián)下R-S間期在70 ms以上或R波在30 ms以上，S波切跡明顯，V6導聯(lián)呈QS或QR型），否則應考慮是否為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導或束支阻滯之可能[3]。

3.2 Steruer三步法

Brugada四步法對室性心動過速與逆向型AVRT無法作出鑒別診斷。在該方法的基礎上，為避免其缺陷，1994年Steure提出了Steruer三步法，聯(lián)合應用Brugada四步法，室性心動過速診斷的真實性和可靠性指標得到大幅度提高。

第1步：V1-V6導聯(lián)以負向波形態(tài)為主者為室性心動過速，否則進入第2步；第2步：V2-V6導聯(lián)有呈QR型形態(tài)者為室性心動過速，否則進入第3步；第3步：房室分離形態(tài)者為室性心動過速，否則應判定心動過速為旁路前傳的房室折返性。

3.3 新四步法

該流程圖于2007年由Vereckei等提出。其基本步驟為：第1步：有房室分離形態(tài)者為室性心動過速；第2步：AVR導聯(lián)呈R型或RS型形態(tài)者為室性心動過速；第3步：判定QRS波之形態(tài)是否為束支阻滯或分支阻滯，否定者為室性心動過速；第4步：測量并求心室初始激動速度（Vi）與終末激動速度（Vt）之比值的絕對值，如在1以下，判定為室性心動過速。

3.4 Brugada四步法與新4步法的比較

新4步法僅保留了原方法第3步，avR導聯(lián)形態(tài)呈R型或RS型，說明其心電軸在無人區(qū)，所以公認的室性心動過速診斷的可靠指標為無人區(qū)電軸。伴差異傳導或束支阻滯的室上性心動過速者，仍由希浦系統(tǒng)下傳激動，此時束支或分支阻滯為QRS波的特異心電圖表現(xiàn)。而室性心動過速時除上述表現(xiàn)外，心室為其激動的主要起源處，且從興奮灶擴散至周圍心肌，故QRS波有時不呈束支阻滯或分支阻滯之形態(tài)。

在多導聯(lián)同步記錄的心電圖中，以清晰可辨QRS波群起點終點者，測量振幅較高的R波或S波，心室初始除極或激動傳導40 ms時的振幅值為Vi，心室終末除極或激動前40 ms的振幅值為Vt，取二者比值的絕對值作為WCT鑒別診斷的依據(jù)。一般情況下，當Vi/Vt＞1時為室上性心動過速伴束支阻滯，Vi/Vt≤1時為室性心動過速。原因在于前者心室的初始激動下傳心室肌除極速度較快而心室中段與終末除極速度較慢，故Vi值較大Vt值較小；后者心室激動初始通過心室肌傳導，當心室除極到希浦系統(tǒng)加快了其激動傳導速度，故Vi值較小Vt值較大，依此可資鑒別室上性心動過速伴束支阻滯和室性心動過速[4]。

3.5 avR單導聯(lián)鑒別WCT的新流程

2008年Vereckei進一步大膽創(chuàng)新，提出了avR單導聯(lián)鑒別WCT的新流程，新流程創(chuàng)新性強，具有理念上的突破與進展。第1步：QRS起始為R波時，診斷為VT，否則進入下一步；第2步：QRS波起始r波或q波時限＞40 ms，為VT，否則進入下一步；第3步：以QS波為主波時，起始部分有頓挫，為VT，否則進入下一步；第4步：QRS波的Vi/Vt≤1為VT，Vi/Vt＞1為SVT。

總之在診斷寬QRS波心動過速時，是室性心動過速還是室上性心動過速的診斷及鑒別診斷十分重要，關系到患者的生命，并直接影響心動過速的治療。體表心電圖室診斷及鑒別診斷寬室性心動過速最簡單、最方便、最迅速且非常可靠的診斷方法，有很高的價值，但仍存在一定的局限性，少數(shù)病例還需要心內(nèi)電生理檢查才能進一步明確診斷。

參考文獻

[1] 黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:371-376.

[2] 盧喜烈.心電圖診斷解讀[M].2版.北京:科學技術文獻出版社, 2012:321-322.

[3] 張文博,李躍榮.心電圖診斷手冊[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:420-446.

[4] 吳曄良,龔仁泰.臨床心電圖鑒別診斷[M].南京:江蘇科學技術出版社,1999:268-278.

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2014）15-0061-02