肺癌淋巴結清掃范圍的臨床探討

張勝超 袁軍 金煒 鄭如恒

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院胸外科，上海 201700)

淋巴結清掃是治療肺癌的重要環節，但目前關于肺癌淋巴結清掃的范圍尚有爭議。本研究回顧分析2012年6月—2013年6月在復旦大學附屬中山醫院青浦分院行肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術的53例肺癌患者的臨床資料，以探討肺癌手術中合理的淋巴結清掃范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月—2013年6月在復旦大學附屬中山醫院青浦分院行肺葉切除及系統性淋巴結清掃的肺癌患者53例，均為原發性周圍型肺癌，年齡31～71歲，中位年齡54歲；其中男性34例，女性19例；T1期32例(鱗癌8例、腺癌20例、腺鱗癌2例、小細胞癌1例、大細胞癌1例)，T2期21例(鱗癌7例、腺癌12例、腺鱗癌2例)；腫瘤位于右肺上葉17例，右肺下葉7例，左肺上葉20例，左肺下葉9例。

1.2 方法 全組患者均在胸腔鏡下行肺葉切除術及系統性淋巴結清掃術。右側肺癌清掃2R、4R、7、8、9、10、11組縱隔淋巴結，左側肺癌清掃5、6、7、8、9、10、11組縱隔淋巴結。上肺癌的區域性縱隔淋巴結為2、4、5、6組，下肺癌的區域性縱隔淋巴結為7、8、9組。10、11、12、13、14組淋巴結轉移為N1轉移，2、4、5、6、7、8、9組淋巴結轉移為N2轉移。跳躍性N2轉移指無N1淋巴結轉移而出現單純的N2轉移。跳躍式縱隔轉移指下肺癌只有上縱隔淋巴結轉移或上肺癌只有下縱隔淋巴結轉移。跨區域縱隔轉移指下肺癌(或上肺癌)同時有上、下縱隔淋巴結轉移。

2 結 果

53例患者均手術順利，無嚴重并發癥發生，術后胸腔引流管平均引流時間3.6 d(3～7 d)，平均住院時間8.9 d(7～12 d)。術中共清掃淋巴結823枚，有72枚淋巴結轉移； N1轉移8例(T2期鱗癌1例 、T1期腺癌3例、T2期腺癌3例、T1期大細胞癌1例)，N2轉移4例(T1期腺癌1例、T2期腺癌2例、T1期小細胞癌1例)，其中1例T1期腺癌發生的N2轉移為跳躍性轉移，1例T1期小細胞癌發生的N2轉移為跨區域縱隔轉移，未見跳躍式縱隔轉移。

3 討 論

肺癌手術中淋巴結的清掃范圍應盡量與淋巴結轉移的范圍一致。通常在術前根據胸部CT判斷肺癌患者的淋巴結轉移情況。一般認為，大于1 cm的淋巴結為轉移，但是，臨床發現，腫大的淋巴結有些為炎性增生，并非淋巴結轉移；而有些大小正常的淋巴結卻為轉移性的。PET/CT的影響判斷優于CT，但仍難以發現直徑小于4 mm的淋巴結轉移[1]。縱隔鏡檢查有一定創傷且有盲區，也有假陰性。有學者[2]認為，肺癌淋巴結轉移情況與腫瘤部位、腫瘤病理類型、腫瘤大小、腫瘤分化程度等多因素有關。但是，目前，在對肺癌患者進行淋巴結清掃前仍無法確切判定淋巴結的轉移范圍。本研究在無法準確判斷淋巴結轉移的情況下，對53例肺癌患者行系統性淋巴結清掃，未見嚴重并發癥及手術死亡病例。因此，我們認為，對一般狀況好的肺癌患者行系統性淋巴結清掃安全可行，能夠盡可能地減少患者的癌殘留，且有助于正確地進行病理分期，指導術后輔助治療。吳一龍等[3]對504例Ⅰ～ⅢA期非小細胞肺癌患者進行前瞻性隨機對照研究，結果發現，肺葉(全肺)切除聯合系統性胸內淋巴結清掃術可減少肺癌術后的局部復發率和遠處轉移率，提高患者的長期生存率。

然而，淋巴結清掃術可能導致某些并發癥，使患者局部免疫功能下降而影響預后。Chida等[4]的研究發現，大于80歲的肺癌患者行系統性淋巴結清掃術，術后5年生存率更低。國內有研究[5]報告，肺癌系統性淋巴結清掃術使術后乳糜胸的發生率升高。本研究中53例患者均未出現并發癥，這可能與本研究中無高齡、胸腔廣泛粘連、肺功能差等患者有關。此外，本研究中肺癌患者的縱隔淋巴結轉移率較低，53例患者中僅有4例發生N2轉移，而且除1例小細胞肺癌發生跨區域縱隔轉移外，其余3例N2轉移均為區域縱隔淋巴結轉移；這可能與本研究中患者均為T1和T2期肺癌有關。本研究中鱗癌患者15例，除1例有N1轉移外，均無縱隔淋巴結轉移。

綜上所述，目前針對不同年齡、病理類型、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分期的肺癌患者的淋巴結清掃范圍尚無統一標準。本研究認為，對于高齡、胸腔廣泛粘連、肺功能差等的T1和T2期的非小細胞肺癌患者，尤其是術中冰凍提示為鱗癌，可不必行系統性淋巴結清掃或只行區域縱隔淋巴結采樣。

[1]Nomori H,Watanabe K,Ohtsuka T,et al.The size of metastatic foci and lymph nodes yielding false-negative and false-positive lymph nodes staging with positron emission tomography in patients with lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc surg,2004,127(4):1087-1092.

[2]李玉,李厚文,胡永校,等.肺癌淋巴結轉移規律的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(1):10-12.

[3]吳一龍,王思愚,黃植蕃,等.Ⅰ-ⅢA期非小細胞肺癌淋巴結清掃范圍的前瞻性性研究[J].中華腫瘤雜志,2001,23(1):43-45.

[4]Chida M,Minowa M,Karube Y,et al.Worsened long-term outcomes and postoperative complications in octogenarians with lung caner following mediastinal lymph-node dissection[J].Interact cardiovasc Thoracic Surg,2009,8(1):89-92.

[5]郭衛剛,葛棣,王群.肺癌淋巴結清掃不同術式對并發乳糜胸的影響比較[J].中國臨床醫學,2009,16(3):362-364.