特發性右室間隔部室性期前收縮及室性心動過速的心電圖診斷及射頻消融臨床研究

王春艷，張旭霞，宋雪艷，楊春榮，李 彤

（1.通化市中心醫院，吉林通化134000；2.吉林大學第二臨床醫院）

特發性右室間隔部室性期前收縮及室性心動過速的心電圖診斷及射頻消融臨床研究

王春艷1，張旭霞1，宋雪艷1，楊春榮2＊，李 彤2＊

（1.通化市中心醫院，吉林通化134000；2.吉林大學第二臨床醫院）

特發性右室心律失常包括特發性室性期前收縮和室性心動過速，多起源于右室流出道，其余以下部分可起源于右室流入道、右室游離壁、或右室心尖部［16］。起源于右室間隔部的特發性室性期前收縮或室性心動過速較為罕見［7－10］。目前，關于右室間隔部的室性心律失常的發病率、分布、心電圖特點以及射頻消融術治療效果的研究均不完善。本研究觀察射頻消融術對右室間隔部起源的室性心律失常的療效，以進行評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料從2011年2月至2013年10月，共有590例到我院就診行射頻消融術治療的無器質性心臟病的特發性室早或室速的患者，男性256例，女性334例，平均年齡34.5±18.4歲。32例患者經電生理檢查證實起源于右室間隔部。所有患者均滿足以下條件：①有不同程度的胸悶、心悸等癥狀，24h動態心電圖證實平均室早≥10000次／24小時。②經體格檢查、超聲心動圖檢查、生化檢查、X線檢查等證實無器質性心臟病（包括冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病等）。③曾應用至少一種抗心律失常藥物治療無效。④同意行射頻消融治療。

1.2 心內電生理檢查及射頻消融治療所有患者在術前均停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。透視引導下經股靜脈將多個電極植入并定位于右室心尖部、右室流出道、His束等區域，通過電刺激誘發室早或室速發生。如電刺激誘發失敗，靜脈應用異丙腎上腺素（2－4μg／min）進一步誘發室早或室速出現。射頻消融的靶位點由激動波標測，溫控消融電極放電時設定溫度為55℃，功率20－50W。即刻成功的判斷標準包括：①所有室早（包括自發及誘發）均完全消失。②術后觀察30min，無新的電刺激誘導的室早。

1.3 隨訪觀察①術后所有病人常規心電監護48 h。②術后1周行24h動態心電圖檢查。③停用所有抗心律失常藥物，術后3－6個月行超聲心動圖檢查及24h動態心電圖檢查。④隨訪期間任何特殊條件改變，均行及時的咨詢。⑤術后6個月、12個月、18個月對病人電話隨訪。⑥病人出現癥狀，提示室早再發時，行心電圖、超聲心動圖檢查及24h動態心電圖檢查。

1.4 統計方法應用SPSS13.0作為統計分析軟件，數據以（x—±s）表示，組內及組間比較應用t檢驗。

2 結果

2.1 心內電生理檢查590例室性期前收縮或室性心動過速的患者中，起源于右室間隔部者32例，發生率為5%，平均年齡為31±13.3歲；21例患者（65%）起源于三尖瓣右室間隔部，其中15例起源于間隔中部，4例起源于間隔上部，2例起源于間隔下部；11例（35%）起源于右室基底部間隔部，其中5例起源于間隔中部，4例起源于間隔下部，2例起源于間隔上部。在消融成功靶點處記錄的局部心室肌激動時間為QRS波群出現前30.4±5.4ms。

2.2 射頻消融術治療消融即刻成功30例，成功率為93.7%，其余兩例由于最佳激動標測點接近His束，未行射頻消融術。術中平均放射劑量為3.2 ±2.6（c／kg·s），平均X線曝光時間為7.2±3.7 min。術中無并發癥出現。

2.3 心電圖特點

2.3.1 一般特點 所有起源于右室間隔部的PVCs／VT均呈左束支傳導阻滯圖形，并在v1導聯上呈rS或QS型，在Ⅰ導聯上呈單向R波。87.5%（28／32）的PVCs／VT在avR導聯呈QS性，71.9%（23／32）的PVCs／VT在avL導聯呈單向R波。PVCs／VT的QRS間期為132±10ms。

2.3.2 起源于三尖瓣右室間隔部及右室基底部間隔部的心電圖比較 對于起源于三尖瓣右室間隔部及右室基底部間隔部的PVCs／VT，QRS間期未顯示明顯區別。起源于三尖瓣右室間隔部的PVCs／VT，其胸前導聯上R波轉換出現在v4或v4以前，而起源于右室基底部間隔部的PVCs／VT，其胸前導聯上R波轉換出現在v4以后。

2.3.3 起源于間隔上部及間隔中部的心電圖比較

對于起源于間隔上部及間隔中部的PVCs／VT，QRS間期未見明顯區別。起源于間隔中部的PVCs／VT，在v1導聯上QRS波群呈QS型，而起源于間隔上部的PVCs／VT，在v1導聯上呈rS型。隨著激動點由間隔下部至間隔中部，再至間隔上部，Ⅱ、Ⅲ、avF、v2－6導聯上R波振幅逐漸增加，而S波振幅逐漸減小。

2.4 隨訪結果對32例病人進行隨訪，平均隨訪時間為17.2±1.6個月。24小時動態心電圖記錄術前PVC數為28046±9254次／24小時。術后隨訪24小時動態心電圖記錄PVC數為522±166次／24小時。隨訪期間，無術后并發癥（如右室擴大、室壁運動不協調等）出現，無復發，無失訪、丟訪、死亡等。

3 討論

本研究發現5%的特發性室性期前收縮或室性心動過速可能起源于右室間隔部，且三尖瓣右室間隔部是起源于右室間隔部PVCs／VTs的好發部位。不同起源部位的PVCs／VT具有不同的心電圖特點。本研究證明，QRS間期、胸前導聯R波的轉變、v1導聯上QS型等均有助于判斷PVCs／VT的起源。胸前導聯R波的轉變出現在v4前后有助于判斷PVCs／VT起源于三尖瓣右室間隔部或右室基底部間隔部。其原因可能是三尖瓣右室間隔部的異位起搏點更接近右室后壁，其距離胸前電極的距離更遠，心肌去極化電位的方向與探查電極的方位更接近。本研究還發現，隨著激動點由間隔下部至間隔中部，再至間隔上部，Ⅱ、Ⅲ、avF、v2－6導聯上R波振幅逐漸增加，而S波振幅逐漸減小。其原因可能為間隔下部的激動點位于心室右下壁，心肌去極化方向朝向avL導聯的正極方向，而遠離下壁導聯方向。

以前的研究證明射頻消融術可以成功治療起源于三尖瓣間隔部及靠近His束的右室間隔部的PVCs／VTs［7－10］。在本研究中，我們證明射頻消融對消除起源于右室間隔部PVCs／VTs有較高的成功率。32例起源于右室間隔部PVCs／VTs的患者，30例患者通過射頻消融術治療成功，其余兩例由于最佳激動標測點接近His束，未行射頻消融術，即刻成功率為93.7%。隨后的隨訪觀察中，無術后并發癥出現，無復發。但是，應用射頻消融術治療起源于右室間隔部的PVCs／VTs，術者仍需注意警惕術中及術后并發癥，如房室傳導阻滯等。

4 結論

射頻消融術對起源于右室間隔部的PVCs／VTs，成功率高，并發癥發生率小，是一項安全而有效的治療方法。

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2013－12－17）

1007－4287（2014）10－1708－02

＊通訊作者