血液灌流救治重癥急性胰腺炎的護理

詹美紅

血液灌流救治重癥急性胰腺炎的護理

詹美紅

急性重癥胰腺炎（SAP）是臨床上常見的急危重癥，病情進展快，病死率在20%～50%，多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MSOF）是重癥胰腺炎的主要死亡原因。近年來，已認識到血液內環境的穩定在整個SAP的發生、發展和轉歸中占有決定性作用。血液灌流能有效降低患者促炎細胞因子的含量，早期阻斷細胞因子的“瀑布樣級聯反應”，減輕全身組織損害，促進胰腺局部及全身炎癥的吸收保護臟器功能，降低SAP的嚴重程度[1]。我們對此類患者作內科保守治療聯合血液灌流和精心護理，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012-10—2013-01我院收治的SAP患者26例，均經上腹部CT、血尿淀粉酶、血胰脂肪酶檢查證實，均符合中國急性胰腺炎診治指南的重癥胰腺炎判斷標準[2]。其中男19例，女7例，年齡28～68（50.0± 13.6）歲；膽源性SAP 15例，高脂血癥性SAP 9例。

1.2 治療方法 予常規綜合治療，禁食、胃腸減壓10～14 d。注射用生長抑素（商品名：施他寧；瑞士默克雪蘭諾公司生產；批號AU00715）250 mg/h輸液，持續靜脈滴注72 h；注射用奧美拉唑鈉（商品名：洛賽克；阿斯利康制藥有限公司生產；批號1305B04）預防應急性潰瘍；鹽酸哌替啶注射液（商品名：度冷丁；東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產；批號121003-2）、硫酸阿托品（商品名：阿托品；蕪湖康奇制藥有限公司生產；批號131007）解痙止痛；維持水電解質平衡，腸道外營養；應用抗生素；活血化瘀改善胰腺微循環。在上述常規綜合治療基礎上加用床旁血液灌流，采用活性炭或樹脂灌流器，股靜脈單針雙腔靜脈導管建立血液管路，血流速度為150～200 ml/min，肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產；批號130801）為抗凝劑，每次灌流2h，根據病情2～4次/d，灌流時監測生命體征，7d為1個療程。治療中須仔細觀察皮膚、口腔黏膜等處有無出血，若出血嚴重應減量肝素或結束時用等量魚精蛋白中和體內肝素[3]。

1.3 護理方法 使用JF-801灌流機（珠海健帆生物科技股份有限公司生產），HA230血液灌流器（珠海麗珠醫用生物材料公司生產）。正確連接管路與灌流器后，預沖管路，體外循環30min后即行床邊血液灌流。灌流前靜脈端一次性注入首劑肝素鈉0.5～1mg/kg，以后每30min追加肝素8mg，灌流結束前30min停用肝素。在血液灌流的同時密切觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、出入量、神經精神癥狀和腹部體征等，監測生化指標，如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿淀粉酶、ALT、AST、血鈣、血糖。早期行全靜脈營養（TPN）及腸內營養（EN）給予患者全方位營養支持。患者入院前3～5d主要以TPN為主，維持機體的內環境穩定，一旦患者內環境和血流動力學趨于穩定，逐漸恢復腸蠕動即可放置鼻腸管，從TPN向EN過渡。

2 結果

所有患者平均住院30d，死亡2例，并發呼吸窘迫3例，經4次治療后呼吸平穩，腎功能不全2例，經3～5次治療后尿量逐漸增多，均在9d后進入多尿期。

3 討論

3.1 血液灌流救治SAP的應用 目前對SAP尚無有效的藥物，血液灌流是一種對SAP十分有效的治療手段，血液灌流是血液借助體外循環，引入裝有固態吸附劑（如活性炭、樹脂）的容器中，以疏水反應、孔吸附作用清除血液中某些外源性或內源性毒物，從而達到血液凈化和治療目的。有研究認為[4]，血液灌流單獨用于治療SAP存在不能及時糾正水、電解質和酸堿紊亂的缺陷，需與高通透性的透析濾過膜聯合使用，可從血中清除小分子物質及水溶性毒素，輸入等量置換液調節酸堿平衡及糾正電解質紊亂，但血液灌流與血液透析兩種治療方法在并發癥方面無顯著差異[5]，本研究也驗證了血液灌流對治療SAP是有效的，與文獻報道相似[1-2]。

3.2 護理

3.2.1 基礎和心理護理 嚴密觀察患者的生命體征，防止休克發生，對于糖尿病患者預防低血糖發生，尤其注意低血壓，當出現低血壓應立即減低血流量，快速補液、輸血、蛋白和血漿等，或據醫囑給予升壓藥物。觀察腹痛及有無高熱等情況，記錄每小時尿量、尿比重及24h液體出入量。注意觀察嘔吐物的量和顏色及性質，行胃腸減壓者，觀察引流量、顏色及性質。患者有無排氣、自主排便、排便的顏色。定時翻身，防壓瘡發生，如有異常及時反饋給主治醫師[6]。治療前應向患者介紹治療的過程和治療中可能出現的情況，與患者多做語言的交流，鼓勵患者主動參與診療，做好家屬的思想工作，分散患者的注意力，減輕焦慮情緒，心理護理需貫穿整個SAP的護理過程[7]。

3.2.2 血液灌流護理 血液灌流前20min，應用0.9%氯化鈉溶液500ml，肝素鈉氯化鈉溶液2 000ml（25mg肝素鈉/500ml）先后預沖灌流器和管路，預沖時除去管路和灌流器內氣泡及微粒，使得灌流器充分肝素化，預沖液速度為60～100ml/min，最后用無肝素鈉的500ml氯化鈉注射液沖洗體外循環，排出高濃度肝素鈉即可上機。

股靜脈置管后注意觀察穿刺點有無血腫，導管與輸液器連接處用無菌治療巾包好，穿刺處用0.5%活力碘水劑消毒針眼及周圍皮膚，保持局部清潔、干燥，如有滲血、血腫、滲液或污染及時更換敷料。避免過度體位變化，保持靜脈導管通暢。剛開始連續性血液灌流15min血流量為 150ml/min，15min后視血壓情況調為 200ml/ min，密切觀察血泵運轉情況，在治療開始后0.5～1.0 h時，2例患者出現寒顫、高熱，可能發生生物不相容性或致熱源反應，屬于首次使用綜合征，可靜脈推注地塞米松5mg聯合吸氧，癥狀緩解。密切注意觀察灌流器的血液顏色是否加深，體外循環管道阻力是否增大，跨膜壓與靜脈壓增大較快均提示可能有凝血發生。

治療結束時去除灌流器時盡量做到動作迅速，防止體外循環中斷時間過長，拔管后用1∶2肝素鈉氯化鈉溶液封管，至少壓迫穿刺點30 min，防止血腫的發生，利用空氣回血，避免灌流器里吸附的炎癥介質沖回體內[8]。本組所有患者均未發生血腫及導管感染。

總之，采用血液灌流技術及早救治SAP并給予相應護理，對于減少胰腺分泌、避免對胰腺的刺激、防止并發癥十分重要；通過護理措施，有利于緩解患者的心理癥狀，改善其健康狀況。血液灌流和精心護理是提高SAP搶救成功率、改善預后、降低病死率以及減少醫患糾紛的重要保證[9]。

[1] 莫艷波,張國,王靜,等.早期血液灌流對急性重癥胰腺炎治療的探索[J].中國現代醫學雜志,2011,21(12):1476-1478.

[2]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

[3] 楊曉娟,李麗霞,王淑賢.血液灌流與血液透析濾過聯用治療重癥急性胰腺炎[J].中國危重病急救醫學,2007,19(8):476.

[4] 欒春艷,劉志剛,董濤,等.早期血液灌流聯合血液透析濾過治療重癥急性胰腺炎療效及對血液內環境的影響[J].中國全科醫學,2012,15(8B): 2712-2714.

[5] 李有躍,華偉,郭峰.血液透析聯合血液灌流與血液透析治療魚膽中毒致急性腎衰竭的比較[J].四川醫學,2007,28(3):284-285.

[6] Singh R K,Poddar B,Baronia AK,et al.Audit ofpatients with severe acute pancreatitis admitted to an intensive care unit[J].Indian J Gastroenterol,2012,31(5):243-252.

[7] Heuberger D,Ell C,Pohl J.Intensive care management of acute pancreatitis[J].Dtsch Med Wochenschr，2012,137(22):1171-1173.

[8] 唐雪,陳志文,刁永書,等.連續性靜脈血液濾過串聯血液灌流治療重癥胰腺炎及護理干預[J].西部醫學,2012,24(2):403-405.

[9] 蔣素琴.重癥患者床旁連續性血液凈化的護理實踐[J].浙江醫學, 2010,9(1):28-42.

2013-06-03）

（本文編輯：馬雯娜）

313000 湖州市中心醫院急診監護室