一例鋼針靜脈輸液導致4級外滲患者的護理體會

何建影 黨愛亮

(北京軍區天津療養院，300381)

一例鋼針靜脈輸液導致4級外滲患者的護理體會

何建影 黨愛亮

(北京軍區天津療養院，300381)

通過一例鋼針靜脈輸液導致4級外滲患者的護理過程，總結出相應的護理對策。護士在輸液前有效評估、合理選擇血管通路和輸液工具，密切觀察穿刺部位周圍外滲情況，及時采取有效干預措施，使不良事件降到最低。

靜脈輸液；外滲；護理

靜脈輸液外滲是指將輸入的藥物/液體輸入到正常血管通路以外的周圍組織；或者輸注刺激性強、pH值過高/過低、滲透壓高的藥物/液體時，使血管壁通透性升高，導致輸入的藥液/液體滲出到正常血管通路以外的周圍組織。靜脈輸液外滲輕則引起局部組織腫脹、疼痛、起泡，增加了患者的痛苦，使原有的治療被推遲或中斷，延長治療時間，加重患者經濟負擔，嚴重的外滲還可以導致肢體壞死，造成四級醫療事故[1-2]，現將我院老年病房成功處理1例輸液外滲致肢體缺血患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，85歲，于2013-11-26入院。患者因兩周前開始出現無誘因進食后惡心、嘔吐入院。查體：體溫36.3℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓100/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，意識清楚，精神差，消瘦，貧血貌，寡言少語，全身皮膚黏膜稍蒼白、皮膚彈性差。急查化驗：白細胞(WBC)9.4×109/L、中性粒細胞百分率85.41%↑、淋巴細胞百分比9.22%↓、單核細胞百分比5.20%、紅細胞(RBC) 4.11×1012/L↓、血紅蛋白(HGB)128.00 g/L↓、血小板(PLT) 168×109/L、C-反應蛋白定量44 mg/L↑、肺炎支原體抗體(IgM)陰性(-)；血電解質：鉀(K)3.9 mmol/L、鈉(Na) 131.3 mmol/L↓、氯 (Cl)94.7 mmol/L↓、二氧化碳結合力(CO2CP)27 mmol/L，B-型納尿肽 (NT-ProBNP)3 206 pg/mL↑，為患者建立靜脈通路。

2 治療

為患者在右手背側用頭皮鋼針建立靜脈通路，進行輸液治療，于14：30左右護士發現患者出現大面積液體外滲，當時輸入藥物為復方氨基酸注射液250 mL加10%氯化鉀注射液0.5 g加質量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖注射液30 g，已輸入150 mL左右，滲液累及整個右上肢，嚴重腫脹，皮膚緊繃，瞬間皮膚表面出現大小不等的水泡，右手橈動脈搏動減弱，右手出現發紫缺血癥狀，患者中度疼痛。立即停止輸液，抬高右上肢。輸液外滲臨床一般分為5級：0級沒有臨床表現；1級皮膚發白，水腫范圍最大直徑小于2.5 cm，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛；2級皮膚發白，水腫范圍最大直徑在2.5～15 cm，皮膚發涼，伴有或不伴有疼痛；3級皮膚發白，水腫范圍最小直徑大于15 cm，皮膚發涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感；4級皮膚發白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15 cm，呈可凹性水腫，循環障礙，輕到中等程度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發泡劑或刺激性的液體滲出[3]。

3 輸液滲出原因分析

1)87.5%的輸液滲出患者有家屬或護工陪護[4]，因此年輕護士更加忽視了對輸液穿刺局部的觀察，過分依賴陪護人員幫助觀察輸液不良反應和滲出等問題。

2)輸液作為最常見住院的一種手段，但患者對這方面知識仍較為缺乏，護士應加強對患者和陪護人員輸液知識教育。

3)老年人的生理功能處于退行性狀態，皮膚老化，皮下組織疏松、血管彈性減弱，輸液過程中容易出現滲透性損傷[5]。

4)輸液滲出除因針頭移出或靜脈壁穿破外，還與藥液及機體因素有關。藥物本身的化學刺激使炎性介質釋放，血管壁受損，血管通透性增加，最后觸發炎性反應使組織液生成增加，水腫發生。

5)缺乏對患者、藥物、治療時間的評估，護士應謹慎選擇輸液工具，頭皮鋼針明顯增加了滲液的風險。

4 護理對策

1)立即停止輸液，分離輸液管路，保留原有穿刺針，外接2 mL注射器，盡量抽取殘余藥液，減少藥液在局部組織的滲出，然后拔除穿刺針。

2)抬高患肢，減輕水腫，增加局部血液循環，緩解手部缺血缺氧癥狀，同時可避免水腫部位受壓，以免滲液擴散。周圍給予利多卡因注射液10 mL＋生理鹽水10 mL六點局部封閉。

3)在無菌操作下，抬高患肢，由遠心端到近心端的順序被動按摩肢體，活動關節，以使肌肉收縮，促進血液循環，緩解腫脹對手部造成的缺血癥狀。24 h之內，每1 h評估一次皮膚情況并觀察手部末梢血運情況，協助患者做肌肉收縮、舒展運動，鼓勵自主活動，防止腫脹加重。

4)應用超薄水膠體敷料在水腫部位進行無張力粘貼，覆蓋范圍為整個右上肢。水膠體敷料是由低過敏性醫用敷料為主體，加入藻酸鈣制成，具有很強的吸收性，能防止細菌及微生物入侵，且有彈性，能順應皮膚的移動，黏性好。同時有消除紅腫、減輕疼痛的作用，能促進炎性物質的吸收和代謝。密閉的半透膜保持局部低氧張力，改善局部血液循環，加速炎癥消退。其羧甲基纖維素鈉(CMC)為特殊高分子材料，可吸收滲液，保持皮膚干燥，減少菌落生成，具有持續消毒消炎作用，使局部血管擴張，減少刺激性藥物在血管壁的沉積，從而減輕了藥物對血管壁的刺激，預防和減少靜脈損傷的發生[6]。7 d拆除敷料，因老年人皮膚較薄，敷料應與皮膚呈零角度撕膜，防止暴力致皮膚裂傷。

5)用脫脂棉包裹右手部保暖，用紅外線烤燈持續熱療外滲肢體，以使局部血管擴張，血液循環加速，促進組織中毒素、廢物的排出，使機體局部的抵抗力和修復力增強，可促進炎性滲出物的吸收與消退[7]。

6)患者12 h腫脹完全消退，疼痛明顯緩解，7 d拆除水膠體敷料后，局部可見瘀斑，應用喜療妥軟膏在滲出瘀斑部位涂抹后，輕揉3～5 min，6次/d，喜療妥的主要成分為多磺酸粘多糖，能迅速穿透皮膚，抑制組織中蛋白質分解酶及透明質酸酶的活性，促進水腫血腫的吸收[8]，促進局部血液循環，刺激受損組織再生，有抗炎、抗滲出和促進傷口愈合的作用[9]。

5 護理體會

輸液是臨床藥物治療的一個重要途徑，護理不當所造成的重度外滲可至組織壞死。護士應在輸液前有效評估，合理選擇血管通路和輸液工具，老年患者首次輸液要密切觀察輸液穿刺點及穿刺點上方有無水腫，不能僅以輸液流速、回血、疼痛來評定輸液外滲，無論輸入何種液體，都應仔細觀察并縮短巡視時間，可每15～20 min巡視一次，合理選擇輸液工具和輸入途徑，一旦發生外滲，能夠適當的采取干預措施，使滲出造成的不良后果降到最小。

[1]毛惠娜.輸液外滲致組織壞死的護理干預及效果評價[J].護理學雜志，2011，26(10)：5-9.

[2]張俊.輸液滲漏與護理干預[J].中國健康月刊，2011，8 (9)：304-306.

[3]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2009：123-125.

[4]毛惠娜，劉雪琴.靜脈輸液滲出的發生率調查與分析[J].中國護理管理，2010，10(12)：71-73.

[5]吳慶英，朱永玲.老年患者靜脈輸液護理風險的分析研究[J].齊魯護理雜志，2009，15(3)：40-41.

[6]郭華主.藥理學[M].武漢；湖北科學技術出版社，2001：302-306.

[7]《中華人民共和國藥典》編委會.中華人民共和國藥典[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010：1004.

[8]韓雪芳，廖英萍，鄭紅，等.喜療妥軟膏治療患兒輸液性靜脈炎的療效觀察[J].現代臨床護理，2011，10(6)：53-54.

[9]李洲文，林佩珠.喜療妥治療多巴胺所致靜脈炎的臨床效果觀察[J].現代醫院，2006，6(12)：34-35.

2014-04-25)