重癥恢復期患者院外專項小組延續性護理模式的實踐

范麗江 張麗娟 李玲

(北京軍區北戴河療養院，066100)

重癥恢復期患者院外專項小組延續性護理模式的實踐

范麗江 張麗娟 李玲

(北京軍區北戴河療養院，066100)

針對重癥恢復期患者在家庭治療及護理難度上存在較大問題，建立了專項護理小組，對患者實施院外專項延續性護理，減少了院內護士人力資源的浪費，方便了患者，減輕了患者經濟負擔，更重要的是減少了患者的并發癥。

重癥恢復期患者；院外；專項小組；延續性護理模式

延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的場所得到健康的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[1]。重癥患者通常需入住ICU，病情穩定后轉入普通專科病房或出院回家，對于因疾病導致意識障礙，并需長時間恢復，甚至無法恢復的患者，此類患者存在護理及康復治療難度，短期內家屬不能勝任此項工作，直接導致患者生活質量降低、預后差和再次住院率增高的結果。以往對于此類患者采取的延續性護理工作通常是根據患者家屬需要，是隨機、被動的，所采取的方式通常是隨意指派護理人員登門解決突出的護理問題，缺乏系統性、計劃性，并因護理人員業務能力水平參差不齊，現場問題的解決不能做到百分之百，有時甚至需要加派人員再次登門，增加了護理人員的工作量，造成了護理資源的浪費，同時也延誤了患者病情。為了解決這個問題，筆者對于近年來一些護理要求較高或有康復需求的重癥恢復期患者，專門建立了臨床專項護理小組，對患者實施院外專項延續性護理，旨在減少院內護士人力資源的浪費，方便患者，減輕患者經濟負擔。

1 臨床資料

本組患者14例，其中男10例，女4例；年齡35～72歲；腦干梗死1例，腦出血10例，多臟器功能衰竭1例，重度顱腦損傷2例；14例中1例因并發其他疾病死亡，10例生活能夠自理，3例患者帶氣管套管，長期處于植物生存狀態，1例因吸入性肺炎再次住院并治療兩周后康復出院，其余患者未發生其他并發癥。

2 小組成員的組成及職責

2.1 小組成員的組成 選擇工作5年以上醫生3名和8名護士組成專項護理小組，其中主治醫生3名，副主任護師1名，主管護士2名，護師5名。護士長根據護士的專業特長，分成若干小組，如：急救小組、管路小組、壓瘡小組、肺部護理小組、康復訓練小組、心理護理小組等，每次隨訪至少有1名醫生和1名護士參加。

2.2 小組成員的職責 專項護理小組成員受科主任領導，主要負責患者的基礎護理、康復訓練指導、各種管路的更換以及患者家屬的專業技術培訓。督促檢查患者的護理及康復訓練情況，并及時解決臨床遇到的相關醫療及護理問題。

3 具體做法

3.1 建立患者個人檔案 檔案中包括患者住院期間的診斷、治療過程，出院時病情，所帶導管的名稱，留置時間以及外露長度，家庭住址、聯系電話、出院后在家需執行的院外醫囑、電話隨訪時間、隨訪時患者的基本情況等，一式兩份，一份留在醫院科室內，一份由患者家屬保留，以確保患者動態信息詳細。患者檔案由護士長指派專人管理，根據患者出院時的情況，通知小組成員對患者進行隨訪，以便達到主動服務。每次隨訪后，由隨訪護士對患者的檔案進行信息更新，更新內容包括患者目前的情況、有無并發癥、康復訓練情況、遵醫行為、家屬及患者的心理狀態、管道更換時間等，以便專項小組護士能夠對患者進行綜合護理。

3.2 成立專項護理小組

3.2.1 成立專項小組 如急救小組、管路護理小組、壓瘡小組、肺部護理小組、康復訓練小組、心理護理小組、電話咨詢小組等，并明確分工。如急救小組：主要負責培訓患者家屬，在患者突然出現呼吸心跳驟停的急救措施，并負責考核家屬的培訓效果；管路小組主要負責管路的更換以及培訓家屬對管路的管理；壓瘡小組主要負責壓瘡的治療以及培訓家屬對壓瘡的預防；肺部護理小組主要負責培訓家屬對于長期臥床患者肺炎的預防；康復訓練小組主要負責患者的康復指導及監督；心理護理小組主要負責患者及家屬的心理疏導，使患者能夠樹立戰勝疾病的信心，同時幫助陪護人員緩解由于長期陪護殘疾患者的壓力，并能夠接受患者由于疾病帶來的情緒波動。

3.2.2 定期召開病例討論會 小組成員根據患者的實際情況，至少每月進行一次病例討論，重點討論患者下一步康復計劃，對目前患者的護理問題找出更有針對性的護理措施，以便對患者實施更好的護理。

3.3 定期電話隨訪，提高患者及家屬對治療或康復的依從行為 電話隨訪是開展家庭延續性護理的常用方式。通過電話對患者的康復執行情況進行檢查和監督，回答患者和家屬的問題，及時糾正患者家屬護理中的不足，消除潛在并發癥的危險[2]。電話咨詢小組每周一進行一次電話隨訪，隨訪時，由1名醫生和護士長及1名電話隨訪護士參加，根據患者的個人檔案上所記錄的病情以及康復訓練計劃，督促檢查患者遵醫行為，回答患者或家屬所要咨詢的問題。通過實踐證明，電話隨訪雖然只是個簡單的詢問或問候，但能夠拉近護患及醫患關系，提高患者或家屬對治療及康復的依從行為。

3.4 特殊時段家訪，確保患者安全無縫隙管理 實施無縫隙管理是一種建立以患者需求為向導，以患者滿意為目標的新型現代病房護理模式[3]。按照患者個人檔案中所記錄的病情，專項護理小組主動上門為患者更換各種管道；康復訓練指導；壓瘡部位換藥；心理疏導等，科室專門將小組成員的聯系方式統一印制名片，以便患者家屬能夠隨時聯系醫務人員。接到電話的醫務人員實行首問責任制，并直接聯系小組成員，第一時間為患者解決實際問題，使患者的安全問題得到及時的解決，確保患者安全無縫隙管理。通過此項管理，2008年1月至今共參與護理14例出院后需繼續治療的康復患者，除1例出現吸入性肺炎再次住院治療外，其余均未出現壓瘡、泌尿系感染、脫管、墜積性肺炎等并發癥，同時在家訪時對周圍未曾住院治療過的患者也給予了健康指導，贏得了社會效益。

4 討論

4.1 專項小組的建立，減少了院內護士人力資源的流動，護士單獨走出醫院為患者實施治療及護理，這就需要專業技術性更強的護士，所以專項小組護士必須是有臨床經驗的專科護士，并經過嚴格的培訓，避免了一名患者同一時間需要2～3名護士上門服務，甚至為了某項操作，更多的加派護士來參加，而專項小組護士熟悉一些操作，一次成功率較高，甚至可以在閑暇時間完成自己所管轄的護理工作，節約了護士的人力資源。科室按照專項小組護士的隨訪次數，在績效上給予獎勵。

4.2 解決了患者對延續護理的需求 以往患者出院便意味著患者與醫院的關系結束，患者只能通過回院復診才能得到相關的康復信息，患者的需求有時很難得到及時滿足[4]。有研究顯示，雖然患者的需求在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但很多出院后的患者仍然出現不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護要求[5]。在我們對院外實施延續性護理時發現，患者出院后家屬或患者本人存在較多的心理問題，我們在為患者實施治療時，也對其家屬或患者本身進行了心理疏導，而且心理問題的關注，將是延續性護理面臨的重要問題。

4.3 體現了以患者為中心的宗旨 我院地處邊遠農村，周邊人群經濟條件較差，許多危重患者在病情穩定后，因經濟問題出院回家休養，但治療及護理仍需繼續。針對這種患者我們采取了小組式延續性護理，減少了患者由于各種治療或護理，頻繁奔波于醫院與家之間的麻煩，甚至有的患者家屬因為患者行動不便，自己在沒有專業培訓的情況下，為患者做一些治療及護理工作，增加了并發癥的發生，通過護士對出院患者延續性護理，不僅拉近了醫護人員關系，更有利于疾病的康復。在我們對患者實施延續性護理時，也為許多從未住過院的患者提供了必要的治療及護理，體現了醫護人員真正的價值。對于長期需要護理的患者，在延續性護理中，護士不僅為患者提供了治療和服務，也培訓了患者家屬的專業技能，以便患者病情變化時為醫護人員搶救贏得時間。

4.4 社會發展的需要 隨著社會的發展以及人們對健康期望值的進一步提升，延續性護理必將成為醫院工作的重要組成部分。因此，需要我們護理人員不斷提高自身素質，以適應家庭和社會需要。我們的延續性護理大多為無償服務，旨在體現科室、院、社會的正能量。隨著目前慢性病患者的不斷增加，患者及家屬對出院后的病情觀察及健康保健知識的需求逐漸增加，延續性護理已成為了人們健康不可缺少的一部分。

[1]李萍，付偉.社區實施出院老年人延續性護理的SWOT分析[J].護理學雜志，2010，25(5)：81-83.

[3]唐玉梅，許寧，孫晶晶，等，血液病患者經外周置入中心靜脈導管院外自我管理的方法與效果[J].中華現代護理雜志，2005，15(14)：1311-1314.

[4]李善玲，劉清華，黃萍.腦卒中患者出院后的親情化延續護理[J].護理學雜志，2011，26(3)：74-76.

[5]覃桂榮.出院患者延續護理的現狀及發展趨勢[J].護理學雜志，2012，27(3)：89-90.

2014-04-04)

1005-619X(2014)08-0767-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.08.069