咳嗽變異型哮喘76例臨床分析

[摘要] 目的 提高醫務人員對咳嗽變異型哮喘（cough variation asthma， CVA）的認識，減少誤診誤治。 方法 回顧性分析76例CVA的臨床資料，總結其特點。 結果 本病有以下特點：（1）春秋及冬季多發；（2）咳嗽多為陣發性干咳，以夜間及凌晨為著，運動、吸入冷空氣或異味后誘發或加重；（3）多有過敏性鼻炎或蕁麻疹等過敏史；（4）胸部查體及胸片多無明顯異常；（5）支氣管舒張試驗陽性；（6）嗜酸性粒細胞常增高；（7）抗生素及止咳藥治療無效，而糖皮質激素和支氣管擴張劑治療有效。 結論 CVA易被誤診為上呼吸道感染等疾病，但有一定的臨床特點，對臨床上以夜間和清晨為主的反復咳嗽，查體及胸片無明顯異常，止咳藥及抗生素治療無效，有過敏性鼻炎或蕁麻疹等過敏史者，應考慮本病，可用糖皮質激素和支氣管擴張劑進行試驗性治療，有條件的再結合肺功能測定等，大多可做出到早期診斷。

[關鍵詞]哮喘；咳嗽；變異型；診斷；治療

[中圖分類號] R562.2+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-201-02

Clinical analysis of 76 cases of cough variation asthma

ZHANG Shengquan

Outpatient Clinic，North District of 401 Hospital of PLA，Qingdao 266100，China

[Abstract] Objective To increase the knowledge about cough variation asthma（CVA），and decreasing the mistake in diagnosis and treatment of CVA. Methods The clinical data of 76 cases of CVA were analysed retrospectively， and the features were summarized. Results The features of CVA were as follow：（1）The CVA were often occured in spring， autumn and winter.（2）Cough was often paroxysmal with no sputum. It was serious in the midnight and daybreak.It was caused or becoming more serious when the patient was exercising or inhaling cold air and peculiar smell.（3）The most patients had allergic history of suffering from allergic rhinitis or urticaria. （4）The physical examination and X-ray of chest were normal for most patients.（5）The bronchodilation test result was positive.（6）The amount of esoino was often more.（7）It had no effect to the treatment with antibiotics and drugs for cough.but it was effect to the treatment with glucocorticoid and bronchodilator. Conclusion CVA was often diagnosed as upper respiratory infection and so on.It should be diagnosed as CVA when patient had the features as follow：Cough became serious in the midnight and daybreak.The physical examination and X-ray of chest were normal.It had no effect to the treatment with antibiotics and drugs for cough. The patient had allergic history of suffering from allergic rhinitis or urticaria.After that treatment with glucocorticoid and bronchodilator might be taken，if it was effect and the test result of pulmonary function was positive and so on.If the patient had all of the above，it should be diagnosed as CVA promptly.

[Key words] Asthma；Cough；Variation；Diagnosis；Treatment

咳嗽變異型哮喘（CVA）是一種特殊類型的支氣管哮喘，又稱咳嗽型哮喘或隱匿型哮喘，其主要或唯一臨床表現為反復發作性、陣發性咳嗽，咳嗽多為干咳，或有少許白痰，以夜間及凌晨為著，運動、吸入冷空氣或異味時加重，無明顯喘息等癥狀，胸部查體及胸片多無明顯異常，易被誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、慢性咽炎等疾病，是慢性咳嗽中最常見的病因之一，其發病率有逐年上升的趨勢[1]。現將2007年4月～2012年9月我院診治的76例CVA患者進行分析，總結其特點，以提高對本病的認識，減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男32例，女44例，年齡12～70歲，平均（37.5±11.31）歲。發病季節：冬春季節42例，秋季31例，夏季3例。發病誘因：受涼后發病者51例，吸入異味而發病者2例，誘因不明者23例。既往史：過敏性鼻炎28例，蕁麻疹7例，藥物過敏史9例。家族史：家族中有類似病史者2例。誤診情況：39例在基層單位分別誤診為上呼吸道感染、慢性咽炎及支氣管炎等，經抗感染及對癥等治療無效。

1.2 臨床表現

本組病例均有陣發性干咳，以夜間及凌晨為著，偶有少許白痰，運動、吸入冷空氣或異味時加重。伴胸悶者31例，咽癢者9例，流涕、打噴嚏者5例。查體：除5例鼻黏膜水腫、9例咽部充血外，其余查體未見異常。

1.3 輔助檢查

血常規：血象正常者67例，白細胞或中性粒細胞增高者9例，嗜酸性粒細胞增高者19例。胸部X線片檢查：除3例肺紋理略粗外其余均無異常。6例進行了纖支鏡檢查，4例出現輕度黏膜腫脹及充血，其余2例均未發現明顯異常。76例支氣管舒張試驗均陽性。

1.4 治療方法

本組病例均先給予糖皮質激素和支氣管擴張劑口服：潑尼松10 mg，1次/d，沙丁胺醇2.4 mg，3次/d。癥狀緩解后改用糖皮質激素和支氣管擴張劑吸入治療：丙酸倍氯米松或布地耐德氣霧劑1吸，2次/d，沙丁胺醇氣霧劑1吸，2次/d?；蛴锰瞧べ|激素和支氣管擴張劑的復合制劑：沙美特羅替卡松粉吸入劑1吸，2次/d。視病情加用酮替芬或孟魯司特等口服：酮替芬1 mg，2次/d，孟魯司特鈉5 mg，1次/d。

2 結果

本組病例咳嗽癥狀均于服藥后2～3 d即明顯緩解，其中51例1周后癥狀消失，20例2周后消失。5例癥狀消失較慢者加用酮替芬或孟魯司特后均于6周內消失。隨訪3個月，有3例復發，1例于受涼后復發，2例與其未堅持吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑有關。

3 討論

咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的支氣管哮喘，其主要或唯一臨床表現為陣發性干咳。目前國內外大多數學者認為其發病機制與典型支氣管哮喘相似，是一種由多種免疫細胞和炎性介質參與的氣道慢性變態反應性炎癥，以氣道高反應性為特點[2]。CVA之所以主要表現為咳嗽而無明顯喘息，有三種解釋[3-4]：（1）CVA患者的咳嗽感受器敏感性增高，致喘閾值比典型哮喘者高；（2）CVA患者的氣道高反應性程度比典型哮喘者輕；（3）咳嗽感受器主要分布在大氣道，炎性介質和支氣管收縮所致的化學與物理刺激，均可作用大氣道的咳嗽感受器，患者主要表現為咳嗽；而當缺乏咳嗽感受器的小氣道有病變時，喘息往往是其主要表現。

因CVA的主要或唯一臨床表現為陣發性干嗽，因此常被誤診為上呼吸道感染、慢性咽炎和支氣管炎等疾病。本組病例中有39例在基層單位分別誤診為上呼吸道感染、慢性咽炎及支氣管炎等，最長誤診時間達2年。分析其誤診原因，主要與以下幾方面因素有關：（1）基層醫生對該病認識不足是誤診的主要原因。若能充分認識本病，則可對抗感染及止咳治療無效的患者及早進行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗，無條件時可試用糖皮質激素或支氣管擴張劑，即可做到早診斷早治療。（2）問診不仔細。若仔細詢問患者咳嗽的性質、好發的時間、加劇因素、治療情況以及既往過敏史，則有助于本病的早期診斷。（3）有些基層單位缺少肺功能測定等設備，給診斷造成一定的困難，不能做到及時診斷及治療。（4）很多文獻CVA診斷標準中將咳嗽時間規定在2月以上，因此2月以內的咳嗽就不宜診斷為CVA，這也是誤診時間長的原因之一。目前診斷CVA尚無統一的、明確的“金標準”，治療反應被認為是確診CVA的必要條件[5]，因此，不要因咳嗽時間不足2月而排出CVA的診斷。

本組病例資料顯示，本病有以下特點：（1）春秋及冬季多發；（2）咳嗽多為陣發性干咳，以夜間及凌晨為著，運動、吸入冷空氣或異味后誘發或加重；（3）多有過敏性鼻炎或蕁麻疹等過敏史；（4）胸部查體及胸片多無明顯異常；（5）支氣管舒張試驗陽性；（6）嗜酸性粒細胞常增高；（7）止咳藥及抗生素治療無效，而糖皮質激素和支氣管擴張劑治療有效。

由于CVA的發病機制與典型支氣管哮喘相似，因此其治療原則與典型支氣管哮喘基本相同。常用藥物有糖皮質激素、支氣管擴張劑、抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑等。糖皮質激素和支氣管擴張劑為首選藥物。糖皮質激素為目前治療CVA的最有效藥物，依據病情可靜脈、口服或吸入用藥，如果CVA患者出現嚴重或頑顧性的咳嗽，應先給予1～2周口服糖皮質激素治療后，再以吸入糖皮質激素序貫治療[5]。吸入療法比口服和全身用藥見效快、藥量小、療效高、副作用小，為最常用的方法，目前多主張小劑量吸入，療程不短于6～8周[6]。常用的吸入型糖皮質激素藥物有：丙酸倍氯米松氣霧劑，布地乃德氣霧劑或布地乃德粉吸入劑等。常用的支氣管擴張劑有β2受體激動劑、茶堿類和抗膽堿能藥物等，以吸入型β2受體激動劑最常用，如沙丁胺醇氣霧劑、富馬酸福莫特羅粉吸入劑等。近年來吸入型糖皮質激素和吸入型β2受體激動劑的復合制劑也經常應用，如沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地乃德福莫特羅粉吸入劑等。抗組胺藥酮替酚等也可用于CVA的治療，但對其療效評價不一，除合并過敏性鼻炎外，目前尚無證據表明，在吸入糖皮質激素和支氣管擴張劑的基礎上加用抗組胺藥有益[3]。近年來白三烯受體拮抗劑在治療CVA中的作用越來越受到重視，其具有抗炎及提高咳嗽閾值的作用，與β2受體興奮劑和激素聯合治療CVA可縮短療程、減少后兩者的用量[4，7]，本組病例中3例咳嗽癥狀改善較慢者加用孟魯司特鈉后獲得滿意的效果，因此，我們認為白三烯受體拮抗劑不失為治療CVA理想的推薦藥物之一，常用藥物有扎魯司特、孟魯司特等。

總之，CVA易被誤診為上呼吸道感染、慢性咽炎和支氣管炎等疾病，但有一定的臨床特點，對臨床上以夜間和清晨為主的反復咳嗽，查體及胸片無明顯異常，止咳藥及抗生素治療無效，有過敏性鼻炎或蕁麻疹等過敏史者，應考慮本病，可用糖皮質激素和支氣管擴張劑進行試驗性治療，有條件的再結合肺功能測定等檢查，大多可做到早診斷早治療。

[參考文獻]

[1] 李建華.咳嗽變異型哮喘56例臨床診治分析[J].中國當代醫藥，2011，18（25）：169，172.

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[3] Fujimura M，Kamio Y，Hashimoto T，et al.Cough receptor sensitivity and bronchial responsiveness in patients with only chronic nonproductive cough：in view of effect of bronchodilator therapy[J].J Asthma，1994，31（6）：463-472.

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[7] 錢皓瑜，陳卓昌，時軍，等.口服孟魯司特片治療咳嗽變異型哮喘的臨床觀察[J].第三軍大學學報，2011，33（11）：1206.

（收稿日期：2013-05-06）