超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的可行性和療效。方法 回顧性分析50例采用超聲波引導(dǎo)下MPCNL治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的資料，病例當(dāng)中全鹿角狀結(jié)石21例，部分鹿?fàn)罱Y(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石10例。結(jié)果 50例手術(shù)均成功，手術(shù)進行時間平均為120 min，43例一期MPCNL取凈結(jié)石（86%），5例進行二期MPCNL后，結(jié)石清除率達到96%，無術(shù)后出血，更無其余臟器損傷，其余經(jīng)保守治療均成功治愈，治愈率達100%。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石創(chuàng)傷少，腎結(jié)石清除率高，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，可以作為治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲波；經(jīng)皮腎鏡；復(fù)發(fā)性腎結(jié)石

[中圖分類號] R693.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-205-02

Treatment of renal calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under the guide of B ultrasound

LI Hongbo

The First Department of Surgery，Affiliated Lianjiang Hospital of Guangdong Medical College，Lianjiang 524400，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility and efficacy of minim ally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） under the guide of B ultrasound in treating renal calculi. Methods The data of 50 patients with renal calculi who had undergone MPCNL were retrospectively analyzed.Fifty patients with renal calculi（21 cases with complete staghorn calculi，19 cases with partial staghorn calculi and 10 cases with multiple renal calculi） were treated by MPCNL. Results All operations were successful and the mean operating time was 120 minutes.43 cases（86.0%） were rendered stone free after the first session，5 cases had a second- look MPCNL and the clearance reached 96.0%.No blood transfusion was needed after operation and even no viscera injuried. The rest of the patients were successfully cured with conservative treatment.The cure rate reached 100%. Conclusion Treatment of renal calculi with MPCNL under the guide of B ultrasound is an effective and feasible therapeutic option for patients with recidivity renal calculi，its advantages of less invasiveness and complications， higher clearance rate and shorter duration for hospitalization.Therefore it may be chosen as the first choice for treatment of patients with renal calculi.

[Key words] B ultrasound；Invasive percutaneous nephrolithotomy；Recidivity renal calculi

近年來，腎結(jié)石在我國的病例呈不斷上升的趨勢，治療腎結(jié)石尤其是治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石，采取何種治療方式，能做到創(chuàng)傷少，腎結(jié)石清除率高，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，成為國內(nèi)醫(yī)院無可避免的難題。超聲定位由于安全、實時、準(zhǔn)確越來越被臨床所采用[1]。2010年8月～2013年1月，我們用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（MPCNL）治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石50例，療效十分理想。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下進行MPCNL治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石50例，其中男35例，女15例，年齡18～75歲，平均年齡58歲。經(jīng)CT和B超檢查顯示：左腎結(jié)石和右腎結(jié)石分別為15和21例，雙腎結(jié)石14例。直徑2.5 cm×1.0 cm ～ 3.0 cm×2.2 cm，病例當(dāng)中全鹿角狀結(jié)石21例，部分鹿?fàn)罱Y(jié)石19例，多發(fā)性結(jié)石10例。本次病例入院輕度腎積水10例，中重度腎積水20例，并發(fā)腎功能不全6例。

1.2 治療方法

手術(shù)前進行B超、靜脈腎盂造影（IVP）、血尿常規(guī)、血生化、心電圖和胸片。操作方式如下：患者取截石位，首先針對持續(xù)硬膜外麻醉，行患側(cè)反向插入輸尿管（必要時針對穿刺和碎石沖洗進行人工制造“腎積水”）。隨后轉(zhuǎn)變體位為俯臥位，將患側(cè)腹部提高至30°，肋間隙盡量拉開肋間隙。同時進行B超定位，能控制好各個腎盞至腎盂的穿刺方向及深度。定穿刺點于肩胛下線與腋后線區(qū)域11肋間或12肋下，用穿刺針由后組中盞或上盞進入集合系統(tǒng)，拔出針芯后可見尿液流出，然后放置引導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入腎微穿刺擴張器擴張經(jīng)皮腎通道，置入Peel-away鞘作為工作通道，將攝像系統(tǒng)及灌注泵置入輸尿管鏡。通過觀察腎盂及各盞，開啟碎石裝置，碎石后將結(jié)石取出。手術(shù)后，為了防止術(shù)后有嚴(yán)重出血，將“雙-J”管及腎造瘺管留置。在手術(shù)過程中必要時可用造瘺管壓迫止血，通過二期手術(shù)穩(wěn)定患者情況。若結(jié)石過于復(fù)雜，可進行多種方式聯(lián)合清楚腎結(jié)石，爭取一期手術(shù)完成。術(shù)后殘留結(jié)石者，則要改期進行手術(shù)，由于“雙-J”管還存留在患者體內(nèi)，能增加碎石排石成功率。

2 結(jié)果

所有患者均接受了超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石，手術(shù)進行時間為90～200 min，平均為120 min。手術(shù)后，43例完全取干凈，5例殘留結(jié)石。一期加二期結(jié)石取凈結(jié)石共48例，結(jié)石清除率96.0%。手術(shù)后有7例出現(xiàn)了38.5℃以上的發(fā)熱，加強抗感染藥物的劑量后高熱在1～4 d內(nèi)消退。6例腎功能不全者在1個月后，經(jīng)復(fù)查后，4例血肌酐恢復(fù)正常，其實2例已經(jīng)大幅度下降。20例中重度腎積水均呈現(xiàn)在不同幅度的下降。

3 討論

復(fù)發(fā)性腎結(jié)石是臨床常見疾病，多由于正常人尿液中的溶解物質(zhì)，因為各種原因造成沉淀，潴留于腎內(nèi)，無法排泄并持續(xù)生長，形成結(jié)石。由于患者之前已經(jīng)接受過腎結(jié)石的治療，復(fù)發(fā)性腎結(jié)石無疑給患者造成更重的心理負(fù)擔(dān)。腎結(jié)石的常規(guī)治療方法為傳統(tǒng)的開放性治療，傷口大，引起并發(fā)癥多，而傳統(tǒng)的碎石排石手術(shù)適用范圍窄，效果也不好[2]；而MPCNL具有少創(chuàng)傷，對腎單位損傷也相對沒那么大、少并發(fā)癥等優(yōu)點[3]，十分適合復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的治療。

在超聲引導(dǎo)下穿刺較X線有以下優(yōu)點：無放射傷害，操作靈活，對腎積水診斷較敏感，而且實時顯示穿刺全過程，隨時控制穿刺針方向深度，并避免對周圍臟器的傷害，特別是胸膜跟腸管。

研究表明通過超聲引導(dǎo)，避免術(shù)前定位不準(zhǔn)導(dǎo)致術(shù)中造瘺管的脫落或移位情況出現(xiàn)，從而保證手術(shù)的順利進行。穿刺成功與否是手術(shù)中較為關(guān)鍵的步驟，我們將第11、12肋下或肋間、腋后線與肩胛線之間作為穿刺位置，而超聲引導(dǎo)能保證穿刺定位的準(zhǔn)確性。針對腎積水嚴(yán)重的患者，可將穿刺點定在腎皮質(zhì)最薄處，降低嚴(yán)重出血的機會。對于一般的腎盂結(jié)石，在中下盞穿刺也可以；單純腎盞結(jié)石，可直接穿刺有結(jié)石得到腎盞[4]。穿刺成功后，通過建立皮腎通道后，注意事項如下：（1）在手術(shù)早期，應(yīng)另外取一根安全導(dǎo)絲作放置在腎內(nèi)，若工作中安全導(dǎo)絲不慎脫落，可經(jīng)第二根安全導(dǎo)絲套滑落至通道；（2）Peel-away鞘和安全導(dǎo)絲不可取出，應(yīng)留置腎內(nèi)，若出現(xiàn)脫出導(dǎo)絲的情況則重新穿刺，從而避免造成通道丟失；（3）在皮膚至腎臟通道的Peel-away鞘不能彎曲，方便灌洗液和細(xì)小碎石的快速流出。在手術(shù)中應(yīng)隨時注意皮腎鏡的位置，及時調(diào)整方向和位置，以爭取一次性取凈結(jié)石[5-6]。

總之，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石創(chuàng)傷少，腎結(jié)石清除率高，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，安全性高，具有很高的臨床價值，可以作為治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的首選方法。

[參考文獻]

[1] 蔣彥，朱建平，胡菲菲，等.超聲引導(dǎo)下穿刺建立通道在微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（2）：103-104.

[2] 楊麗，羅宣文，劉影.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石清石術(shù)38例[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9（1）：63-64.

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[4]陳合群，廖錦堂，齊范，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：374-376.

[5]楊建華，李虹奕，達希.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)腎結(jié)石的效果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（1）：192-193.

[6] 龔紅星.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)發(fā)性腎結(jié)石的優(yōu)勢性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（24）：137-138.

（收稿日期：2013-05-03）