胸腰椎結(jié)核前后入路的選擇對臨床療效及并發(fā)癥的影響研究

[摘要] 目的 探討前、后入路手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效。 方法 選取我院2010年1月～2012年1月診治的胸腰椎結(jié)核患者80例，根據(jù)治療方法分為兩組，各40例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，使用Frankel分級評估脊髓損害程度。 結(jié)果 兩組均無一例復(fù)發(fā)，后入路組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別均明顯低于前入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后Cobb角改善顯著優(yōu)于前入路組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），后路組術(shù)后Frankel分級A級1例，C級2例，其余均為D或E級，前入路組A級1例，B級1例，C級2例，其余均為D或E級，兩組術(shù)后Frankel分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 后入路手術(shù)在治療胸腰椎結(jié)核中具有更明顯的優(yōu)勢，顯著改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞]胸腰椎；結(jié)核；手術(shù)入路；并發(fā)癥

[中圖分類號] R529.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-209-02

The impact on the clinical effects and complications of thoracic and lumbar tuberculosis before and after the tract by the choice of different operation approach

OU Jiexiong LI Qizhong CHEN Ming

Department of Orthopedics Surgery，the People's Hospital of Gaoyao City in Guangdong Province，Gaoyao 526040，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of thoracic and lumbar tuberculosis before and after the tract. Methods 80 patients with thoracic and lumbar tuberculosis were selected and randomly divided into two groups according to treatment method from Jan 2010 to Jan 2012 in our hospital.The operation time，intraoperative blood loss and Frankel degree were compared between the two groups. Results There were no recurrence cases.The operation time and intraoperative blood loss in posterior approach groups were significantly lower than those in anterior group （P<0.05）.The postoperative Cobb Angle had improved better than that in anterior group（P<0.05）.Frankel grade A level 1 case in postoperative posterior group，C level in 2 cases，the rest was D or E， Frankel grade A level 1 case in anterior group，B level in 1 case，C level in 2 cases，the rest was D or E.There was no significant difference in the Frankel degree between the two groups （P>0.05）. Conclusion The operation by using posterior approach has more advantages，and can improve the neurological function and reduce the recurrence rate.

[Key words] Thoracic and lumbar vertebrae；Tuberculosis；Operating approach；Complications

脊柱結(jié)核形成的肉芽腫可破壞椎體、導(dǎo)致椎管狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓壓迫等癥狀，隨著脊柱外科手術(shù)的進(jìn)步，對胸腰椎結(jié)核患者可行手術(shù)清除病灶及矯正畸形[1]。但目前手術(shù)入路的方式多樣，而各種入路的療效和并發(fā)癥尚無明確報(bào)道，本研究對比觀察了前后入路治療手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2012年1月診治的胸腰椎結(jié)核患者80例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，有不同程度脊髓壓迫、椎旁膿腫形成等表現(xiàn)，根據(jù)治療方法不同分兩組，后入路組40例，其中男26例，女14例，年齡12～70歲，平均年齡（41.2±6.2）歲，病程2～30個(gè)月，平均病程（11.6±2.4）個(gè)月，Cobb角（33.6±5.2）°，其中有21例合并脊柱畸形；前入路組40例，其中男24例，女16例，年齡12～72歲，平均（42.2±5.8）歲，病程2～29個(gè)月，平均（10.6±3.1）個(gè)月，Cobb角（36.8±5.1）°，其中有19例合并脊柱畸形，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療，在一般情況有明顯改善后方行手術(shù)治療，前入路術(shù)：胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸膜外入路，腰椎結(jié)核采用側(cè)臥位腹膜外倒八字切口，胸腰結(jié)核采用腎切口，暴露病灶，清除結(jié)核病灶，并行椎管內(nèi)減壓，抗結(jié)核藥物沖洗，根據(jù)病情植入自體骨，鋼板內(nèi)固定椎體；后入路術(shù)：術(shù)中透視下定位，行脊柱后正中入路，切除椎板并顯露病灶，清除病灶、解除壓迫、抗結(jié)核藥物沖洗、植入自體骨，鋼板內(nèi)固定，縫合創(chuàng)口。術(shù)后放置引流觀察，并使用抗生素抗結(jié)核治療，臥床休息4～5周，定期復(fù)查。使用Frankel分級評估脊髓損害程度。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后3 d、3個(gè)月復(fù)查脊柱X線片，復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)等，觀察有無結(jié)核復(fù)發(fā)，觀察患者術(shù)后Cobb角和脊柱畸形糾正情況，比較兩組患者術(shù)后Frankel分級，評估脊髓損害程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及Cobb角的比較

后入路組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別均明顯低于前入路組，而術(shù)后Cobb角改善顯著優(yōu)于前入路組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后術(shù)后Frankel分級的比較

兩組患者術(shù)后Frankel分級均多數(shù)恢復(fù)為E級，兩組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，脊柱結(jié)核僅需抗結(jié)核藥物治療即可，在外科病灶清除術(shù)開展之前，多數(shù)脊柱結(jié)核患者只能接受保守藥物治療，但長期的臥床導(dǎo)致患者生活質(zhì)量大大降低[2]。1957年首次開展的脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)，使患者脫離的舊時(shí)的單純藥物治療及療養(yǎng)，治療效果和預(yù)后大大改善，而脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的成功和進(jìn)步，與手術(shù)入路的完善和改進(jìn)密不可分，脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)的適應(yīng)證為：有明顯神經(jīng)根壓迫癥狀、合并脊柱畸形或脊柱穩(wěn)定性被破壞等是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥[3]，通過手術(shù)清除病灶、壞死骨、竇道，矯正脊柱畸形，維持脊柱穩(wěn)定性，具有明顯的治療效果，改善患者神經(jīng)功能[4]。但關(guān)于手術(shù)方式的選擇和入路，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及結(jié)核破壞程度決定，不同手術(shù)方式具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

不同手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)在于：前路手術(shù)可以徹底清除病灶和死骨，直接解除脊柱前方的壓迫，徹底減壓，不易傷及神經(jīng)根，安全可靠，通過移植骨塊和鋼板固定架的支撐可以穩(wěn)定被破壞的前、中柱，恢復(fù)脊柱的承重功能[5]；而缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，前路中涉及重要血管和臟器，風(fēng)險(xiǎn)高，且還會(huì)出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成、矯正角度丟失和移植骨塊移位等問題[6]。

后入路與前入路比較，具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，操作比較簡單，對于合并雙側(cè)椎旁膿腫者，后路手術(shù)可以較容易清除對側(cè)膿腫，且可以先行鋼板內(nèi)固定后再行結(jié)核病灶清除術(shù)，避免了椎體活動(dòng)帶來的神經(jīng)損傷，在促進(jìn)移植骨融合方面效果顯著、融合牢固[7]。但后路手術(shù)暴露的視野小、不能在直視下清除病灶，增加了結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性[8]。

本研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后均無一例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0，兩組術(shù)后脊柱損傷程度Frankel分級無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但后入路組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面較前入路組具有更明顯的優(yōu)勢，而術(shù)后Cobb角改善顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在對脊柱結(jié)核患者選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情和影像學(xué)的表現(xiàn)，綜合考慮選擇合適術(shù)式，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)的安全性，改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] bou-Raya S，Abou-Raya A.Spinal tuberculosis： overlooked？[J].J Intern Med，2006，260（2）：160-163.

[2] 李碩夫，黃象望，劉向陽，等.前路及后路病灶清除術(shù)治療腰椎結(jié)核的療效比較分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（3）：69-70.

[3] 何軒，王飛，左茂廷，等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核[J].臨床研究，2011，18（1）：19-20.

[4] Wang Z，Ge Z，Jin W，et al.Treatment of spinal tuberculosis with ultrashort-course chemotherapy in conjunction with partial excision of pathologic vertebrae[J].Spine J，2007，7（6）：671-681.

[5] 楊學(xué)軍，霍洪軍，肖宇龍，等.胸腰椎結(jié)核一期病灶清除重建脊柱前中柱功能[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（1）：37-40

[6] 宋滇文，賈連順，袁文，等.一期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療胸腰椎脊柱結(jié)核[J].脊柱外科雜志，2006，4（6）：329-332.

[7] 史亞民，吳葉，李利，等.進(jìn)展期結(jié)核性脊柱后凸的外科治療[J].中國骨腫瘤骨病，2008，7（2）：104-107.

[8] 曾小軍，楊述華，禹志宏.一期后路病灶清除植骨椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核[J].臨床骨科雜志，2009，12（5）：510-513.

（收稿日期：2013-05-06）