白領(lǐng)高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診治

[摘要] 目的 探討白領(lǐng)高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診治。方法 應(yīng)用“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”診治36例白領(lǐng)高血壓患者。結(jié)果 治療后血壓達(dá)標(biāo)率較高，患者癥狀明顯緩解。結(jié)論 應(yīng)用“生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式”可以使白領(lǐng)高血壓在基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到較好的診治。

[關(guān)鍵詞] 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式；白領(lǐng)高血壓；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

[中圖分類號] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）13-168-03

Diagnosis and treatment of white-collar hypertension in community health service

ZHANG Xuhong

Jichang Hospital，Shengnan Community，Shengli Petroleum Administration，Dongying 257067，China

[Abstract] Objective The aim of this study was to discuss the diagnosis and treatment of white-collar hypertension in community health service. Methods 36 white-collar hypertension patients were diagnosed and treated with biopsychosocial model. Results The results showed that implementing biopsychosocial model improve the compliance rate of blood pressure and offer obvious relief to symptoms of the disease. Conclusion The white-collar hypertension can be diagnosed and treat by implementing biopsychosocial model in primary hospital or community health service.

[Key words] Biopsychosocial model；White-collar hypertension；Community health service

白領(lǐng)高血壓（white-collar hypertension）是指社會腦力勞動者患高血壓的簡稱。2001年，日本學(xué)者Tsutsumi等認(rèn)為，白領(lǐng)人員通常指在行政機關(guān)、企事業(yè)、商業(yè)辦公室的工作人員。包括工程師、醫(yī)生、銀行職員、教授及服務(wù)于產(chǎn)業(yè)和資方的人員等。眾所周知，高血壓是心血管領(lǐng)域內(nèi)最常見的疾病之一，是危害人類健康的常見病、多發(fā)病[1]。白領(lǐng)工作者由于日常工作壓力大，生活不規(guī)律、缺乏必要的生活調(diào)理和心理調(diào)治，易患高血壓。而這部分患者由于工作繁忙等原因，當(dāng)出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀時，往往誤以為是休息不好、壓力大所致，不能及時就診，導(dǎo)致高血壓病知曉率低。即使有一部分患者知道自己患病，由于種種原因，亦不能堅持治療，導(dǎo)致治療的達(dá)標(biāo)率低。本研究2010年3月～ 2012年 9月應(yīng)用“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”共診治白領(lǐng)高血壓患者36例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 2004年 《中國高血壓防治指南》診 斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者中，其中男28例，女8例，單位健康查體發(fā)現(xiàn)者8例，因其他疾病就診發(fā)現(xiàn)者4例，自測血壓異常來院就診者5例，因頭暈等不適就診者19例。年齡32～48歲，病史4個月～6年。29例患者本科及以上學(xué)歷，7例患者專科學(xué)歷。其中行政機關(guān)、企業(yè)管理人員18例，工程師11例，會計2例，銀行工作人員5例。所有病例均除外繼發(fā)性高血壓。體重指數(shù)24.0以上者12例。其中1級高血壓者22例，2級高血壓者10例，3級高血壓者4例。平均收縮壓（142±6.5）mm Hg，平均舒張壓（102±8.5）mm Hg。其中單純舒張期高血壓28例（77.8%）。

1.2 既往史、個人史及家族史

既往“高脂血癥、高膽固醇血癥”者14例，“痛風(fēng)”史者3例。

長期吸煙者11例（日20支以上者8例），煙齡均10年以上。經(jīng)常飲酒者15例（每周飲酒3次以上，次飲酒量300 mL以上）。以上兩種情況均存在者6例。睡眠情況：經(jīng)常失眠者28例，夜間經(jīng)常11點以后睡覺，無午睡習(xí)慣者25例。

有高血壓病家族史者5例，其中女性3例。

1.3 氣質(zhì)類型

興奮型（膽汁質(zhì)）15例，安靜型（黏液質(zhì)）8例，弱型（抑郁質(zhì)）9例，活潑性（多血質(zhì)）4例。

1.4 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

平日經(jīng)常有不規(guī)律頭痛、頭暈、乏力、胸悶等癥狀。

血生化檢查：總膽固醇增高者6例（16.7%），其中女性2例，甘油三酯增高者14例（38.9%），其中女性1例，總膽固醇和甘油三酯均增高者4例（11.1%）。尿酸增高者7例（痛風(fēng)3例），均為男性。心電圖檢查：偶發(fā)室上早、室早5例。心率>85次/min者13例（36.1%）。

本組患者特點：（1）患者以男性居多，平日經(jīng)常有不規(guī)律頭痛、頭暈、乏力、胸悶等癥狀，但未引起患者的足夠重視。（2）血壓以舒張壓增高為主，心率大多偏快。（3）患者多合并“高脂血癥”“高尿酸血癥”，尤以甘油三酯增高者居多。（4）平日生活不規(guī)律，包括飲食、睡眠等，多有吸煙、飲酒等不良嗜好。（5）患者氣質(zhì)類型以興奮型居多，安靜型、弱型其次。（6）知曉率、治療率及治療達(dá)標(biāo)率低。

1.5 既往診治情況

既往診為“高血壓病”，未治療者3例，偶爾服藥、未監(jiān)測血壓者8例。

2 治療方法

應(yīng)用“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，以人為中心進(jìn)行健康照顧，把患者看作是有個性，有感情的人，而不僅是疾病的載體。向患者解釋病情，并表示理解、同情、關(guān)懷；向患者解釋治療方案，了解患者的看法；與患者達(dá)成共識，征求患者的意見，及時調(diào)整處理方案；爭取患者的自主性，鼓勵其承擔(dān)起自我健康管理的責(zé)任[3]。具體如下。

2.1 健康教育

采用請專家授課及就診、隨訪時隨時教育相結(jié)合的方式。（1）針對高血壓危害及治療的必要性、長期性對患者進(jìn)行宣傳教育。糾正患者自認(rèn)為年輕、無明顯癥狀不需要治療的錯誤觀念。對血壓長期不達(dá)標(biāo)對身體造成的危害對患者進(jìn)行教育，結(jié)合患者身邊的實例進(jìn)行。如患者周圍有因“高血壓病、腦出血”的病例，往往取得較好的驚醒作用，比單純的說教更有說服力。因白領(lǐng)高血壓患者文化層次較高，這些方面比較容易溝通，但有些患者對治療耐性及信心不足。針對這些方面，鼓勵患者堅持治療，讓患者堅定高血壓病雖然是慢性病，但只要治療適當(dāng)，仍然是可以得到良好控制，不影響患者生活質(zhì)量。（2）對患者擔(dān)心長期服藥對身體造成危害的想法進(jìn)行開導(dǎo)。不服藥的危害是顯而易見的，服藥對高血壓進(jìn)行良好的控制，利大于弊，這是經(jīng)過徇證醫(yī)學(xué)驗證的，不是憑空想象的。只要合理用藥，定期監(jiān)測肝腎功等，長期用藥是安全的。（3）認(rèn)真傾聽患者傾訴病情，建議患者保持良好的心理狀態(tài)，凡事拿得起、放得下，對事情不必過分追求完美。因白領(lǐng)高血壓患者文化層次及社會地位均較高，因此對自己要求更高，社會壓力更大，因此緩解患者心理壓力至關(guān)重要。讓患者認(rèn)識到高血壓病是心身疾病。鼓勵患者多進(jìn)行釣魚等活動，多聽舒緩音樂，控制激動、急躁情緒。

2.2 改變不良生活習(xí)慣

白領(lǐng)高血壓患者，尤其是行政管理人員，應(yīng)酬較多，經(jīng)常大量飲酒、吸煙，而一些科研人員往往熬夜，而這些均與高血壓的發(fā)病及治療效果有關(guān)。一項小樣本的前瞻性的臨床研究表明，戒除大量飲酒可使動態(tài)血壓平均下降7.2/6.6 mm Hg，高血壓的患病率從42%下降至12%[4]。因此建議患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙或限煙（<5支/d）、限酒（白酒<30 g/d），保證充足的睡眠。規(guī)律飲食，養(yǎng)成吃早餐的習(xí)慣。

2.3 合理膳食

低鹽低脂飲食，食物以多種谷類為主，注意補充鉀、鈣及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，多吃蔬菜水果。給患者列出具體食鹽量4～6 g/d。每日脂肪攝入量小于每日總熱量的30%，飽和脂肪酸小于7%。建議患者盡量在家中進(jìn)食，因餐館中食品往往鹽、油的含量都較高。

2.4 控制體重

國內(nèi)外各項高血壓指南均將控制體重作為高血壓和頑固性高血壓治療的重要組成部分，中國高血壓指南對肥胖的控制目標(biāo)建議是：BMI<24 kg/m2，WC<90 cm（男）/85 cm（女）[5]。白領(lǐng)高血壓患者中有相當(dāng)一部分體重超標(biāo)，分析原因與患者應(yīng)酬多、飲食不規(guī)律、體力活動少有關(guān)，因此建議患者規(guī)律飲食，忌暴飲暴食，每天堅持有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，可以根據(jù)個人喜好選擇，貴在堅持。注意監(jiān)測體重，體重下降不宜過快。

2.5 藥物治療

用藥原則：因白領(lǐng)高血壓病患者生活節(jié)奏快，經(jīng)濟(jì)條件較好，所以一般選用長效制劑，這樣患者不易忘記吃藥，血壓也能平穩(wěn)下降。從單藥小劑量開始，結(jié)合每位患者自身特點制定個性化治療方案（保護(hù)靶器官，減少并發(fā)癥及藥物副反應(yīng)），必要時聯(lián)合用藥。教給患者自制星期一至星期日的標(biāo)簽，用以標(biāo)記服藥日期。

調(diào)藥間隔時間：一般2周左右，以免血壓下降過快，造成心、腦、腎等大臟器的供血不足。

藥物搭配原則：初始用藥大多選用ACEI或ARB類，如貝那普利、培哚普利、纈沙坦等；心率偏快的患者，可加用β受體阻滯劑，如美托洛爾；對于應(yīng)用上述藥物后舒張壓仍得不到理想控制的加用少量利尿劑，如氫氯噻嗪，但對血脂、尿酸偏高的患者，加用利尿劑時注意復(fù)查血脂、尿酸；應(yīng)用上述藥物后，大多數(shù)患者血壓均能控制至理想水平；對于血壓仍較高的加用鈣離子拮抗劑，如非洛地平、氨氯地平等。

2.6 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

采用醫(yī)院電話回訪與患者自行與醫(yī)院電話聯(lián)系、來院就診相結(jié)合的方式。如有干咳、牙齦腫、踝部水腫等不良反應(yīng)時，及時予以調(diào)整藥物。但同一類藥物不一定有同樣的不良反應(yīng)，如一種藥物有反應(yīng)，血壓控制不理想時可嘗試應(yīng)用同一類藥中的另一種，爭取2～6個月血壓達(dá)標(biāo)。初始服藥時1個月復(fù)查1次肝腎功，如無異常，3個月復(fù)查1次肝腎功。

2.7 血壓監(jiān)測

血壓監(jiān)測采用醫(yī)院監(jiān)測與家庭監(jiān)測相結(jié)合的方法。因患者大多工作繁忙，不能規(guī)律地在醫(yī)院監(jiān)測血壓，同時患者經(jīng)濟(jì)條件較好，因此建議患者自備血壓計，最好是水銀式血壓計，其次是電子血壓計。教會患者及其家人自測血壓的方法，并將其自購血壓計與醫(yī)院的血壓計予以比對，防止誤差。測量時間建議早晚各1次，并做記錄，如有不適，與醫(yī)院及時聯(lián)系。告知患者達(dá)標(biāo)血壓及理想血壓。

3 治療效果

經(jīng)以上綜合治療，36例患者中，2個月內(nèi)達(dá)標(biāo)的28例（77.8%），3個月內(nèi)達(dá)標(biāo)的3例（8.3%），1例肥胖患者6個月內(nèi)體重下降13 kg，血壓達(dá)標(biāo)。1例患者3個月內(nèi)血壓控制不穩(wěn)定，130～150/85～100 mm Hg，與患者作息不規(guī)律，經(jīng)常出差有關(guān)。1例患者仍未能堅持服藥，血壓3個月內(nèi)仍較高。1例患者應(yīng)用4種藥物，包括利尿劑后，3個月內(nèi)血壓仍不達(dá)標(biāo)，多次與患者溝通，詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者有白天嗜睡、夜間打鼾、睡眠暫停的情況，建議其去上級醫(yī)院耳鼻喉科就診，作睡眠監(jiān)測，診為“睡眠呼吸暫停綜合征”，予治療后血壓達(dá)標(biāo)。1例女性患者3個月內(nèi)血壓不達(dá)標(biāo)，波動大，最高可至170/100 mm Hg，與患者多次交流后發(fā)現(xiàn)患者家庭關(guān)系緊張，工作不順利，患者時常焦慮，有時暴躁易怒，給患者予以心理疏通，并建議其去專科醫(yī)院就診，予抗焦慮藥物治療后，血壓漸穩(wěn)定。

綜上所述，白領(lǐng)高血壓病患者與一般的高血壓病患者相比，有其不同之處，除藥物之外，心理、生活習(xí)慣的調(diào)理，尤為重要，應(yīng)受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。因此，應(yīng)用“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”可以使白領(lǐng)高血壓在基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到較好的診治。

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（收稿日期：2013-04-23）