拐杖在骨科臨床中的應(yīng)用

[摘要]拐杖是輔助人體支撐體重、保持平衡和行走的工具，由于下肢骨傷患者術(shù)后需要功能鍛煉以及早期下床活動(dòng)減少臥床并發(fā)癥發(fā)生的需求，患肢不能負(fù)重或部分負(fù)重，需要借助拐杖行走，故拐杖在骨傷科患者治療、康復(fù)期間應(yīng)用廣泛。但大多數(shù)患者并不清楚怎樣使用這些裝置，普遍存在的問(wèn)題是：高度不合適（太高）、維護(hù)不良（橡皮墊或把手松動(dòng)）以及姿勢(shì)或使用不正確（不正確步態(tài)或裝置持于錯(cuò)誤一側(cè)），由于使用不當(dāng)或訓(xùn)練不足，導(dǎo)致患者療效不佳。對(duì)此類患者我們做法是：（1）開(kāi)展健康教育，包括訓(xùn)練前護(hù)理（使用拐杖的目的、意義，肌力的訓(xùn)練）、單雙拐杖的應(yīng)用、扶拐注意事項(xiàng)、棄拐時(shí)間的把握、不良反應(yīng)及對(duì)策；（2）不同患者扶拐需求，防止因拐杖使用不當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥，由于方法得當(dāng)，臨床效果較好，促進(jìn)了患者順利康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]拐杖；輔助醫(yī)療裝置；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R608 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）13-166-02

Application of crutch in clinical orthopaedics and traumatology

LIU Fuying LIU Weihua LEI Xia

Outpatients Department of Orthopaedics，Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100700， China

[Abstract] Crutch is commonly used in clinical orthopaedics and traumatology as a supplementary medical device for the treatment of low limb fracture and dislocation. In order to avoid complications and promote cure， it is necessary encourage the patient leave bed as early as possible and move the injured limb without weight bearing or part weight bearing under the protection of crutch.But most patients are not sure how to use this device， follow problems may exist：unsuitable height（too high） of crutch，badness safeguard of crutch（rubber mat or handle），incorrect posture or usage.Above unsuitable using or training may affect clinical effects.A brief introduction to our experience and methods are presented in this article：（1）self-management education including the objective significant of crutch use， the training of muscle strength， the application notice of single and double crutches， the schedule of application， undesirable reaction and countermeasure.（2）Requirement of crutch use in different patients and prevention of complications.The correct use of crutch lead to a better clinical effects，and promote patients recovering.

[Key words] Crutch；Supplementary medical device；Recure

拐杖是輔助人體支撐體重、保持平衡和行走的工具[1]。由于下肢骨傷患者術(shù)后需要功能鍛煉以及早期下床活動(dòng)減少臥床并發(fā)癥發(fā)生的需求，患肢不能負(fù)重或部分負(fù)重，需要借助拐杖行走，故拐杖在骨傷科患者治療、康復(fù)期間應(yīng)用廣泛。讓患者了解相關(guān)知識(shí)，并且正確使用，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全、有效地發(fā)揮其作用非常必要。在臨床中對(duì)此類患者我們的做法是以下幾點(diǎn)。

1 健康教育

1.1 訓(xùn)練前護(hù)理

（1）患者下地行走之前，責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬進(jìn)行使用拐杖的宣傳教育，包括使用的目的、意義、類型及各部分的功能、高度的確定、使用方法，以及身體需要具備的條件，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到正確使用拐杖對(duì)患肢康復(fù)的意義，從思想上重視。并根據(jù)自身健康條件，選擇合適的拐杖，為下地行走做好物質(zhì)、心理準(zhǔn)備。（2）肌力訓(xùn)練：使用拐杖需要上肢有一定的支撐力，患者拄拐前應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)上肢肌肌力的訓(xùn)練：在床上練習(xí)擴(kuò)胸、拉力器、啞鈴、徒手出拳；下肢股四頭肌主動(dòng)收縮訓(xùn)練：促進(jìn)患肢恢復(fù)，減輕腫脹，增強(qiáng)健肢的肌力，每日至少3次，每次20 min。

1.2 拐杖的應(yīng)用

1.2.1 一般應(yīng)用 常用的拐有腋拐、手拐、前臂拐和平臺(tái)拐4大類[2]，腋拐在骨科臨床更為普遍、常用。拐的長(zhǎng)短和把手位置可按患者身材高低、上臂長(zhǎng)短進(jìn)行調(diào)節(jié)。

1.2.2 拐杖的正常高度 腋拐高度應(yīng)為身長(zhǎng)減去41 cm的長(zhǎng)度[3]，立位時(shí)大轉(zhuǎn)子的高度即為把手或手杖的高度，測(cè)量時(shí)患者著常穿的鞋自然站立（注意保護(hù)防止摔倒），將腋拐輕輕貼近腋窩，在小趾前外側(cè)15 cm與足底平齊處即為腋拐最適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度。

1.2.3 拐杖的準(zhǔn)備 根據(jù)患者的身高調(diào)整好拐杖的高度，拐杖上端的橫把及把手要柔軟，避免磨傷皮膚，并用紗布纏繞（以便污染后及時(shí)更換），下端要有防滑橡皮頭。腋下拐杖的長(zhǎng)短和中間把手位置的高低可進(jìn)行調(diào)節(jié)，以適應(yīng)不同高度患者的需要。一般要求拐杖長(zhǎng)度略短于腋窩至地面高度。

1.2.4 雙拐的應(yīng)用 原則為不負(fù)重或輕負(fù)重行走。

1.2.4.1 拄拐方法 （1）首先要調(diào)整好拐的高度，仔細(xì)檢查拐的各個(gè)環(huán)節(jié)是否牢靠穩(wěn)定，告知患者使用拐的方法步態(tài)、注意事項(xiàng)，并給予示范、指導(dǎo)。（2）扶拐站好，患者抬頭、前視、挺胸、收腹、保持身體挺直，雙拐置于身體兩側(cè)，寬度略大于雙肩，拐杖上端與地面呈15°，使身體重心保持在兩拐與雙下肢合理負(fù)重范圍。

1.2.4.2 行走方法 （1）不負(fù)重行走：雙拐同時(shí)移到兩腿前方，然后提起健側(cè)肢體移到兩拐的前方，患肢跟進(jìn)，再將兩拐同時(shí)向前挪到健肢前方，如此反復(fù)。必須保持兩拐及一健肢形成一個(gè)等邊三角形[4]這種位置最可靠。（2）負(fù)重行走：行走時(shí)，先將拐置于前方，然后提起患肢跟半步以健肢負(fù)重，在雙手支撐體重時(shí)健足向前挪動(dòng)1/4步，再將兩拐向前移動(dòng)一段距離，如此反復(fù)。（3）四點(diǎn)步態(tài)[5]適用于下肢不能持重者，行走的方式是：左拐-右腳-右拐-左腳。（4）三點(diǎn)步態(tài)：適用于一只腳不能或只能部分負(fù)重的患者，這種步態(tài)是兩側(cè)拐杖和患肢先行，然后健肢再行走。（5）兩點(diǎn)步態(tài)：適用于四點(diǎn)步態(tài)應(yīng)用熟練者，速度比四點(diǎn)步態(tài)快且安全，因?yàn)橥瑫r(shí)只有兩點(diǎn)在支撐體重。步態(tài)是右拐于左腳同時(shí)向前，然后左拐于右腳再向前。（6）搖擺步態(tài)：患肢接近于康復(fù)期，熟練使用拐杖后常有的一種步態(tài)，先移動(dòng)拐杖向前，再搖擺身體跟上，速度快且搖擺。（7）上下臺(tái)階方法：平地行走熟練后，在行上下樓梯，上樓梯的順序是：健肢-患肢-雙拐；下樓梯是：雙拐-患肢-健肢。

1.2.5 單拐的應(yīng)用 原則為部分負(fù)重行走，使用單拐絕大部分置于健側(cè)，這是因?yàn)椋海?）患肢骨折端剛達(dá)到臨床骨折愈合，不能完全負(fù)重，而讓健肢借助單拐的力量支撐起全身的重量。（2）糾正成角：小腿骨折、股骨骨折有輕度向外成角者，需先去患側(cè)拐，可糾正和防止成角加重。（3）單拐置于健側(cè)腋下與患肢前行，支持面積增加，增強(qiáng)了穩(wěn)定性。

1.3 棄拐時(shí)間的把握[6]

原則：骨折端達(dá)到骨性愈合，患肢肌肉能抵抗一定的阻力或肌力接近正常時(shí)，可考慮不用拐或少用拐。一般為8周，不能過(guò)早，否則會(huì)導(dǎo)致骨折畸形甚至內(nèi)固定折彎、斷裂、嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)；也不能過(guò)晚，部分患者對(duì)骨折愈合存在顧慮，不敢棄拐，不利于康復(fù)。對(duì)于股骨頸骨折或股骨頭壞死的患者，拄雙拐的時(shí)間至少在1年以上，再換單拐3～6個(gè)月。

1.4 扶拐注意事項(xiàng)[7]

（1）患者初次下床扶拐走路時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并保護(hù)防止摔倒，要在干燥地面行走鍛煉，拐頭要躲開(kāi)濕滑的地方，防止拐杖側(cè)滑。（2）拐杖下端必須安裝橡皮頭：①減少震動(dòng)；②防止木頭或金屬端直接接觸地面出現(xiàn)滑動(dòng)。③扶拐鍛煉不可操之過(guò)急，要循序漸進(jìn)，步幅由小到大、速度由慢到快、時(shí)間由少到多；先練習(xí)平地走，熟練后再過(guò)渡到上下臺(tái)階。④拐杖上端的橫梁上需墊軟墊，以免使用時(shí)壓迫腋下軟組織。拐杖中端的把手高度應(yīng)按用拐人的上肢長(zhǎng)短調(diào)節(jié)，行走時(shí)用兩臂支起體重，而不是靠腋下支重。

1.5 不良反應(yīng)及對(duì)策

（1）傷口裂開(kāi)：下地時(shí)間過(guò)早，用力不均勻，鍛煉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。掌握正確的下地行走時(shí)機(jī)，患肢不可過(guò)早負(fù)重，鍛煉時(shí)間由少到多，循序漸進(jìn)。（2）腋下皮膚紅腫：拄拐時(shí)著力點(diǎn)不對(duì)，雙手用力，而不是用腋下支撐起全身重量。（3）神經(jīng)卡壓[8]：拐杖長(zhǎng)度不當(dāng)、拐托太硬、上肢肌力差、用拐著力點(diǎn)不對(duì)，按要求調(diào)整好拐杖高度，拐杖上端施以海綿，加強(qiáng)上肢肌力訓(xùn)練。（4）上肢動(dòng)脈血栓形成：拄拐時(shí)腋下支撐了全身的重量至血液循環(huán)不暢，鍛煉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。掌握正確的用拐知識(shí)，鍛煉時(shí)間循序漸進(jìn)。

2 不同患者扶拐需求

2.1 股骨頭壞死患者

無(wú)論行走方便與否，都要用雙拐；其意義：（1）減輕患髖的負(fù)荷，保護(hù)性負(fù)重是最低限度的干預(yù)措施，治療期間應(yīng)定期拍攝X射線檢查，至病愈后才能負(fù)重。（2）因?yàn)檎Ｈ艘粋?cè)的骨盆上下活動(dòng)的幅度能達(dá)到5 cm左右，只用單拐容易造成用拐一側(cè)的骨盆向上傾斜，使得這一側(cè)的腿短縮，造成跛行。時(shí)間久了，這種骨盆的畸形很難糾正；而且運(yùn)用雙拐使骨盆保持水平，可避免骨盆傾斜發(fā)生。

2.2 膝骨關(guān)節(jié)炎患者

骨關(guān)節(jié)炎患者用拐杖時(shí)，人體由兩點(diǎn)支撐變?yōu)槿c(diǎn)支撐，能有效減輕關(guān)節(jié)壓力保護(hù)膝關(guān)節(jié)，較少磨損。用單拐行走時(shí)拐杖放在身體健側(cè)，手握緊拐杖把手，身體重心前移，移到拐杖同時(shí)邁出患側(cè)的腿；使用雙拐時(shí)，雙拐連線始終位于身體前方，先邁患肢，后跟健肢。

2.3 骨質(zhì)疏松患者

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人使用拐杖，增強(qiáng)身體穩(wěn)定性，對(duì)負(fù)重、支撐有幫助，起到保護(hù)作用，方法同膝骨關(guān)節(jié)炎患者。

2.4 行動(dòng)不便的老年人

老年人大多患有一些慢性疾病，行走不便，如果恰當(dāng)?shù)厥褂霉照萚9]，能夠避免很多外傷等不良后果的發(fā)生。對(duì)于病殘老人，可以極大地促進(jìn)其疾病的康復(fù)。

3 小結(jié)

殘障和活動(dòng)問(wèn)題隨著年齡增長(zhǎng)而增多，手杖、拐杖、及拐杖輔助裝置可增加患者支撐面、改善平衡、增加活動(dòng)度和獨(dú)立性。但大多數(shù)患者并不清楚怎樣使用這些裝置。普遍存在的問(wèn)題是：高度不合適（太高）、維護(hù)不良（橡皮墊或把手松動(dòng)）以及姿勢(shì)或使用不正確（不正確步態(tài)或裝置持于錯(cuò)誤一側(cè)），由于使用不當(dāng)或訓(xùn)練不足，導(dǎo)致患者療效不佳。所以向患者傳授相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)有益活動(dòng)、減少不良影響，尤其在步入老齡化的今天更有必要。

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（收稿日期：2013-05-17）