循證藥學原則用于指導外科圍手術期預防使用抗菌藥物

[摘要] 抗菌藥物的濫用是當前醫藥學界面臨的一個大問題，造成了細菌耐藥性的增加、費用的不合理增長和不必要的身體危害。本資料通過檢索近年來國內外相關文獻，對目前外科圍手術期預防使用抗菌藥物的必要性與用藥規范性進行評價，探討臨床藥師如何應用循證藥學方法指導臨床合理用藥。評價結果證明采用循證藥學方法有利于指導外科圍手術期合理預防使用抗菌藥物，消除醫師對圍手術期是否預防使用抗菌藥物以及如何規范使用的困惑。循證藥學方法可以促進臨床合理用藥，是藥師臨床實踐的有效技術支持手段。

[關鍵詞]循證藥學；外科；圍手術期；抗菌藥物

[中圖分類號] R96 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-159-03

Evidence-based medicine principles for the use of prophylactic antibiotics to guide surgical operation period

LU Qingtao1 ZHANG Qiusheng2 CHEN Yifen3

1.Department of Pharmacy，Longgang District Pinghu People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518111，China；2.Department of Pharmacy，the People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China；3.Department of Supply Room，Longgang District Pinghu People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518111，China

[Abstract] The abuse of antibiotics is a major problem in medical field face，caused the unreasonable growth of the increase in bacterial resistance，cost and unnecessary harm.Through the retrieval of recent domestic and foreign papers，evaluation of the surgical operation period to prevent the necessity of using antibacterial drugs and drug regulatory，clinical pharmacists to explore how the application of evidence-based medicine to guide the clinical rational drug use.Evaluation results show that using evidence-based pharmacy method is conducive to the rational use of prophylactic antibiotics to guide surgical operation period，the elimination of physicians in peri-operation period whether prophylactic use of antimicrobial drugs and how to regulate the use of confusion.Evidence-based medicine method can promote rational drug use in the clinic，is an effective technique for pharmacists in clinical practice means of support.

[Key words] Evidence-based pharmacy；Surgical operation；Perioperative period；Antibiotics

循證醫學（evidence-based Medicine，EBM）意為“遵循證據的醫學”，是以嚴謹、準確的證據為基礎，同時結合醫師的臨床經驗與個人專業技能，對患者作出科學合理的臨床治療方案，是近二十年來在臨床醫學實踐中發展起來的，已被廣泛認可的一門跨界臨床科學。循證藥學是在循證醫學得到廣泛認可和應用的情況下順勢產生的。1998年，Etmisnan等[1]學者提出：循證藥學或者叫循證藥物治療學（evidence-based pharmacotherapy），就是以證據為基礎的臨床藥物治療學，其核心內容和基本精神就是尋找證據、分析證據和運用證據，以作出科學合理的用藥決策。

在我國，抗菌藥物的不合理使用甚至是濫用情況非常嚴重。衛生部辦公廳通過出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》和一系列的專項行動，抗菌藥物的濫用得到一定程度的遏制，但在臨床一線的醫師對抗菌藥物應用的限制有不同的聲音，特別是在圍手術期預防使用抗菌藥物方面有深深的憂慮，即有對手術無菌操作效果的懷疑，也有對醫療風險的擔憂。究其原因，就是因為在圍手術期抗菌藥物的預防應用上缺乏“循證”的技術支撐。循證藥學可以通過參考微生物檢查或藥敏試驗結果等手段，為合理選用藥物及用藥時機提供最佳依據，同時通過參考國內外的大量臨床實際應用證據，回答臨床是否需要使用抗菌藥物，如何規范使用抗菌藥物的問題。

1 循證藥學產生的背景

循證藥學是伴隨著循證醫學的廣泛應用和臨床藥學服務的推進而逐步發展起來的，是上世紀90年代醫藥學信息領域的重大進展。循證藥學通過大量的個體案例，篩選出具有普遍性的、最有效而可靠的用藥證據，通過建立系統準確的評價指南來指導臨床用藥，最大限度地避免臨床用藥隨意性、盲目性，確保安全、有效地用藥[2]。循證藥學通過系統地收集和分析臨床試驗證據，并以最佳的臨床研究證據為治療依據，提供以患者為中心的個性化治療服務。

目前，國內臨床藥師將循證藥學的思想和分析方法運用于指導臨床醫師制訂合適的治療方案的研究報道較少，因此將循證藥學的思想和方法引入臨床藥學實踐是一項非常重要而緊迫的工作。

2 循證藥學的研究方法

2.1 大樣本的隨機對照試驗（randomized controlled tirals，RCT）

隨機對照試驗遵循隨機、對照和重復的三原則，利用統計學知識，通過設定一系列的研究程序和管理措施，消除醫生對治療方案和藥物療效的主觀影響，通過大樣本的有效比較，進而對治療方案和藥物使用有效性和安全性做出相對客觀的評價。隨機對照試驗的基本方法是，將研究對象隨機分組，對不同組實施不同的干預，以對照效果的不同。在研究對象數量足夠的情況下，這種方法可以確保已知和未知的混雜因素對各組的影響相同。RCT的最大特點在于通過隨機的方法，使用已知的和未知的可能影響結論可靠性的因素在各組間的分布上大致相等，使用潛在的各種混雜因素干擾減少到最低程度。另一特點是是試驗的同步性和一致性[3]。

2.2 循證藥學的系統評價循證藥學的系統評價（systematic reniew，SR）

通過專業數據庫的檢索，結合統計學的方法為臨床治療提供可靠的依據。系統評價也稱Meta分析，是循證醫學的主要內容，由已故的英國著名流行病學家Archie Cochrne于1979年首次提出，即是按照特定的病種和療法，全面收集全世界所有能收集到的質量可靠的隨機對照試驗（RCT）聯合起來進行Meta分析，得出這種療法究竟有效、無效或尚需進一步研究的綜合結論。當在小樣本統計結論可靠性存在懷疑時，大樣本的多中心的系統評價結果就更為可靠，尤其是當眾多結果相互矛盾時，Meta分析可以提供一個可靠的綜合答案。

3 圍手術期預防使用抗菌藥物的意義

外科圍手術期預防用抗菌藥物的目的是預防手術切口感染，以及由于切口周邊污染環境可能引起的手術后手術部位感染及手術后可能發生的全身性感染，而不是清除其它部位的感染和預防其它院內感染。外科圍手術期預防使用抗菌藥物的原則為：根據手術部位是否有污染或有污染的可能性，決定是否預防使用抗菌藥。對于清潔手術（I類切口手術）：手術野無污染，通常不需要預防使用抗菌藥物。在下列情況下可以考慮預防性使用抗菌藥物：（1）大范圍手術、手術時間較長、出血量大而污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果；（3）異物植入手術，可能導致感染機率增大；（4）高齡、免疫缺陷、長期糖尿病等高危人群[4]。

在國內大量早期的文獻中我們看到，圍手術期預防用抗菌藥物的比例非常高，醫師過分依賴抗菌藥物預防手術感染，忽視引流、無菌操作等其他控制技術。如王羽凝等[5]報道，246例普外科圍手術期抗菌藥物使用率為100%，聯合用藥比例達到60.57%；王麗華等[6]報道，肝膽外科512例圍手術期患者抗菌藥物使用率為100%，聯合用藥比例達到81.84%

抗菌藥物作為某些重大手術中的預防用藥是推薦使用的。但是在醫療實踐中，手術預防用抗菌藥物經常無適應證用藥、遴選的藥物不合理、用藥時機不當和療程過長，即增加了患者暴露于抗菌藥物的機會，也提高了發生ADR和促成微生物耐藥性的產生。

4 圍手術期抗菌藥物的規范應用

衛生部于2004年8月聯合其它部門發布并實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，接著衛生部辦公廳又于2009年3月發布了《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，對圍手術期抗菌藥物預防性應用提出了更好嚴格而規范的要求，且對圍手術期各手術病種的選藥做出了指引。2011年轟轟烈烈地開展全國性的抗菌藥物專項整治活動，取得了很好的成果。天津市衛生局發出通報：在抗菌藥物臨床使用明顯減少的同時，醫院感染發病率并未上升，打破了部分醫務人員盲目依賴抗菌藥物預防感染的慣性思維，使抗菌藥物的管理步入良性循環的軌道。陳榮玲報道[7]，對該院2006年至2010年1～10月間的預防性使用抗菌藥物進行分析，抗菌藥物的使用率比2006年有非常明顯的下降，用藥時間縮短，降低了抗菌藥物的費用。

國外對于抗菌藥物濫用的危害性有更深刻的認識，對抗菌藥物合理使用的研究和規范化管理起步比我國早得多。美國的Jay P.Sanford醫學博士早在1969年就出版了《The Sanfor Guide to Antimicrobial Therapy》；澳大利亞也于1978年由墨爾本教學醫院的Victorian教授編寫出版了《Therapeutic Guidelines：Antibiotic》；協和醫院李大魁教授等先后將《澳大利亞抗生素治療指南》翻譯介紹給我國讀者，使用我國有比較規范的治療方案供參考，對抗菌藥物的合理使用起到了非常積極的促進作用[8]。

4.1 外科圍手術期預防用抗菌藥物的合理選擇

抗菌藥物的品種選擇應根據圍手術期的不同預防感染目的而定。選擇的藥物不對不但起不到預防感染的目的，還會增加細菌的耐藥性，為感染后的藥物治療帶來困難，嚴重的會引起全身性的感染。圍手術期的切口感染一般以金黃色葡萄球菌為主，預防切口感染，應主要針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物，以第一代的頭孢霉素類對革蘭氏陽性菌效果最好。預防手術部位感染或可能導致的全身性感染，則需依據手術部位污染或可能污染的細菌種類選擇抗菌藥物，既要考慮藥物對該類細菌是否敏感，又要考慮是否有厭氧菌的存在，考慮藥物能否透過血-腦屏障、血-腦脊液屏障或腦脊液-腦屏障。選用的抗菌藥物應為殺菌劑而不是抑菌劑，且須有較高的組織滲透能力和在手術部位能達到有效的殺菌濃度，同時也要考慮經濟性、安全性、耐受性。廣譜抗菌藥物應用并不能降低手術部位感染的發生率，反而會導致耐藥菌株的產生并引起繼發感染[9]。而窄譜、針對性強的抗菌藥物（如頭孢唑林等）即可有效降低手術部位感染的發生率[10]。因此，圍手術期預防性使用抗菌藥物一般不選用廣譜抗菌藥物。清潔手術一般不預防使用抗菌藥物；清潔-污染手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定，手術部位為與外界相通的腔道時可加用甲硝唑；污染手術，有明顯的感染指征、手術部位常規存在大量細菌者需預防使用抗菌藥物，可選擇第一代、第二代頭孢菌素類，涉及口腔、腹腔等厭氧菌存在的部位可加用甲硝唑；手術前已經有感染癥狀存在的，在手術前可針對敏感細菌先治療性用藥。

4.2 選擇好圍手術期預防用抗菌藥物的給藥時機和療程

Ⅰ類切口手術，可在術前0.5～1 h內給藥或麻醉開始時給藥，使手術切口開始暴露時局部組織中的藥物濃度已達到足以殺滅手術過程中污染手術野細菌的最低殺菌濃（MBC），一般采用低溶媒量高藥物濃度的做法，以期在短時間內達到盡量高的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量大（>1500 mL），可在手術過程中給予第2劑，以維持切口部位在手術期間的有效殺菌藥物濃度。抗菌藥物MBC的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h。清潔手術（Ⅰ類切口手術）總的預防用藥時間一般不超過24 h，特殊情況可延長至48 h。接受清潔-污染手術（Ⅱ類切口手術）者的手術預防使用抗菌藥物時間亦為24 h，必要時可延長至48 h。污染手術（Ⅲ類切口手術）可依據所存在細菌的感染情況用藥。對手術前已存在細菌感染者，抗菌藥使用時間應按治療性用藥的療程確定。

4.3 圍手術期預防用抗菌藥物的用藥劑量各抗菌藥物根據其藥動學特點使用合適的劑量，以手術切口暴露時局部組織中已達到該藥的最低殺菌濃度（MBC）為原則。

圍手術期常用預防抗菌藥物單次使用參考劑量為：頭孢唑啉1～2 g；頭孢拉定1～2 g；頭孢呋辛1.5 g；頭孢曲松1～2 g；甲硝唑 0.5 g。衛生管理部門通過歷時兩年的抗菌藥物專項整治，抗菌藥物的濫用情況已得到有效的控制。通過加強基本用藥品種管理、建立抗菌藥物分級管理制度、強化抗菌藥物合理使用的培訓、加強臨床用藥的管控與抗菌藥物應用的預警，使臨床的抗菌藥物應用走上了規范化管理的道路[11]。各級醫院抗菌藥物的臨床應用大部分都趨于合理，使用率和使用量均直線下降；同時，通過比對最新的文獻資料和參考國外先進的用藥經驗，在抗菌藥物使用率大幅下降的情況下并不會出現新的醫療風險，消除了醫師對圍手術期是否預防使用抗菌藥物以及如何規范使用抗菌藥物的困惑。

抗菌藥物的治療、預防應用原則已有充分的循證藥學證據，正被醫藥學界廣泛認可，其評價的相關結論也已被衛生管理部門定為規章而全面執行。使用循證藥學的系統評價方法，能夠為外科圍手術期預防性使用抗菌藥物的規范應用提供合理有效的技術資料，同時也能幫助臨床藥師使用證據說服臨床醫生改正不規范的用藥習慣，指導臨床如何合理用藥，是臨床藥師的一個有力的技術支持平臺，對臨床藥學服務的發展起到很好的促進作用。

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（收稿日期：2013-04-10）