293例宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS臨床及病理分析

[摘要] 目的 分析宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT檢測結(jié)果為未有明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）患者的臨床與病理結(jié)果，探討其臨床意義及處理方式。 方法 回顧性分析2012年1～6月在我院接受宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT檢查并報(bào)告為ASCUS的293例患者，同時(shí)進(jìn)行13種高危型HPV-DNA檢測及陰道鏡評估與鏡下活檢。 結(jié)果 在293例ASCUS患者中，高危型HPV-DNA檢測陽性235例（80.20%），陰性58例（19.80%）；經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)：高級別CIN 24例，宮頸癌1例，濕疣19例，CIN 1和宮頸炎分別為62例、187例；HPV陽性組CIN檢出率高于陰性組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；陰道鏡檢查與病理結(jié)果符合率為57.62%。 結(jié)論 宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告為ASCUS患者，其組織病理活檢結(jié)果差異大，應(yīng)引起重視；HPV檢測及陰道鏡評估、活檢可以進(jìn)一步幫助明確診斷，并可為患者提供合理有效的處理方案。

[關(guān)鍵詞] 宮頸液基細(xì)胞學(xué)；ASCUS；病理學(xué)；HPV-DNA檢測；陰道鏡

[中圖分類號] R711.74；R361+.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-127-04

Clinical and pathology results analysis of 293 cases of cervical atypical squamous cells of undertermined significance

ZHONG Shoujun MI Xianjun DUAN Lifeng YANG Weihong CHEN Zhiqiang

HUANG Zhaohua HUANG Yongxia

Department of Pathology， Zhongshan Bo'ai Hospital， Zhongshan 528400， China

[Abstract] Objective To explore the clinical significance and treatment principles of cervical ASCUS. Methods 293 cases of cervical ASCUS were performed by both the Hybrid Capture II （HC-II） assay for detecting 13 types of high-risk HPV-DNA and colposcopic biopsy test from January to June 2012， then analysis the clinical and pathology results.Results Of the 293 cases， the positive rate of 13 types of high-risk HPV-DNA was 80.20% （235/293）， negative rate was 19.80%（58/293）. Among them， 24 cases were high grade CIN， 1 case squamous cell carcinoma， 19 cases of simple condyloma lesions， 62 cases of CIN 1 and 187 cases of inflammation respectively； Detection rate of CIN in HPV-DNA positive group （80/235） was higher than that in negative group （7/58）. There was statistical significance between the positive group of HPV-DNA and the negative group （P<0.05）. The diagnostic accordance rate of colposcopy results and pathological biopsy results was 57.62%. Conclusion For the patients with cervical ASCUS， because of the biopsy results in changes is larger， more attention should be paid to. HPV-DNA detection and colposcopy assessment， pathology biopsy may be helpful for the diagnosis and can provide a reasonable and effective treatment scheme for patients.

[Key words] Liquid-based cervical cytology； ASCUS； Pathology； HPV-DNA assay； Colposcopy

近年來，隨著采用TBS分類系統(tǒng)的宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)的廣泛開展與普及，使宮頸癌及其前驅(qū)病變的早期篩查有了較為確切可靠的手段[1]。在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告中，ASCUS是一種較為常見的細(xì)胞學(xué)異常，大約占報(bào)告總數(shù)的5%左右，其處理意見始終是臨床醫(yī)生存在分歧的一個(gè)問題[2]。本研究回顧性分析2012年1～6月在我院接受宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT檢查并報(bào)告為ASCUS的293例患者，同時(shí)進(jìn)行13種高危型HPV-DNA檢測及陰道鏡評估與鏡下活檢，探討ASCUS臨床意義及處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1～6月在我院接受宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)TCT檢查的患者6895例，其中報(bào)告為ASCUS的293例，同時(shí)采用第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)（HC-2）進(jìn)行13種高危型HPV-DNA檢測和陰道鏡評估與鏡下活檢。

1.2 方法

1.2.1 宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT） 采用AutoCyte液基薄層細(xì)胞學(xué)制片機(jī)（美國Thin Prep公司），以TBS（the 2001 Bethesda system）分級系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，ASCUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]：（1）細(xì)胞核增大，較正常中層細(xì)胞核大2.5～3倍，核漿比例輕度增加。（2）細(xì)胞核和細(xì)胞形狀有些不一致，可見雙核細(xì)胞。（3）細(xì)胞核輕度深染，但染色質(zhì)基本分布均勻，核的輪廓一般光滑、規(guī)則，不規(guī)則的核輪廓少見。見圖1～3。

1.2.2 高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）DNA檢測 采用美國Digene公司研制的高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測試劑盒，以第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)（HC-2）進(jìn)行13種（16、18、31、33、

35、39、45、51、52、56、58、59、68）高危型HPV-DNA檢測，以檢測結(jié)果≥5000拷貝（1.0 ng/L）為陽性。

1.2.3 陰道鏡檢查評估及活檢組織學(xué)病理診斷 采用德國萊卡公司生產(chǎn)的mZ6型光學(xué)電子陰道鏡對所有ASCUS患者行電子陰道鏡檢查評估。陰道鏡顯示異常圖像的標(biāo)準(zhǔn)采用1992年羅馬會(huì)議推薦的統(tǒng)一的新分類和標(biāo)準(zhǔn)，如白斑、醋酸白色上皮、異型血管、鑲嵌及碘不著色為陰道鏡檢查結(jié)果陽性，以電子陰道鏡下病理活檢組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

293例ASCUS患者中，高危型HPV-DNA檢測陽性235例（80.20%），陰性58例（19.80%）；經(jīng)活檢組織病理學(xué)證實(shí)（圖4～6）：高級別CIN 24例，宮頸癌1例，濕疣19例，CIN 1和宮頸炎分別為62例、187例；HPV陽性組CIN檢出率（80/235）高于HPV陰性組（7/58），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.76，P<0.05）；陰道鏡檢查結(jié)果與病理診斷符合率為57.62%。235例HPV-DNA檢測陽性患者中陰道鏡下活檢結(jié)果：136例為炎癥（57.87%），濕疣19例（8.09%），56例為CIN 1（23.83%），14例為CIN 2（5.96%），9例為CIN 3（3.83%），鱗狀細(xì)胞癌1例（0.43%）；58例HPV-DNA檢測陰性患者中陰道鏡下活檢結(jié)果：51例為炎癥（87.93%），CIN 1級6例（10.34%），CIN 2級1例（1.72%）。HPV-DNA檢測陽性患者中，34.04%（80/235）為宮頸CIN或更嚴(yán)重病變。見表1。

3 討論

ASCUS被定義為未有明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞，是臨床最難以決定對策的細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果。美國國立癌癥協(xié)會(huì)推薦宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告中ASCUS的比例約為5%，或者ASCUS報(bào)告比例是LSIL的2～3倍[1]。ASCUS的細(xì)胞學(xué)改變可能與炎癥刺激、宮內(nèi)節(jié)育器或制片的方法有關(guān)，也可能與宮頸CIN或癌有關(guān)，此類細(xì)胞本身是不正常的，但其細(xì)胞學(xué)異常程度還沒有達(dá)到CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其細(xì)胞學(xué)的變化既可以表現(xiàn)為良性改變，也可以表現(xiàn)為潛在的惡性病變或者可能有癌的存在，但基本的細(xì)胞病理表現(xiàn)尚不足以作出更特異明確的診斷，因此它只是一種對可能已存在病變危險(xiǎn)性的提示，而不是對不正常細(xì)胞所做出的一種確切診斷[2-3]。

研究表明，ASCUS既有可能是反應(yīng)性的細(xì)胞學(xué)改變，也可能隱藏著宮頸CIN，甚至于癌變，其病理活檢組織學(xué)診斷變化多樣，因此它代表了兩種判斷傾向：即低估了宮頸癌前病變甚至癌的可能性，和對反應(yīng)性細(xì)胞學(xué)改變的過度診斷。本研究中293例ASCUS患者中，經(jīng)活檢組織病理學(xué)證實(shí)：高級別CIN 24例，宮頸癌1例，濕疣19例，CIN 1和宮頸炎分別為62例、187例，表明在ASCUS中組織病理活檢結(jié)果差異較大，仍有存在較為嚴(yán)重的宮頸病變的可能性，應(yīng)當(dāng)引起重視。文獻(xiàn)報(bào)道5.30%～11.00%的ASCUS患者為高度癌前病變，故不應(yīng)對其放松警惕；同時(shí)另一方面也要注意對于報(bào)告為ASCUS的患者，過度隨診治療也勢必將給患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[4]。

目前臨床對ASCUS患者一般采取以下3種處理方式：（1）重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，隨訪觀察；（2）行高危型HPV-DNA檢測；（3）行陰道鏡檢查并指導(dǎo)病理活檢。重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查、隨訪觀察的可操作性強(qiáng)，但可能會(huì)給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。高危型HPV感染已被證實(shí)是宮頸CIN和癌的重要致病因素[5]，因此建議對于報(bào)告為ASCUS的患者同時(shí)增加高危型HPV-DNA檢測，可以起到有效分流作用：如HPV-DNA檢測陰性則繼續(xù)隨訪，陽性則立即行陰道鏡檢查，既可降低陰道鏡檢查率又能夠保持較高的宮頸病變檢出率，使CIN從ASCUS中有效地篩查出來。研究表明HPV-DNA檢測在宮頸病變篩查中可以作為細(xì)胞學(xué)檢查的輔助手段而提高診斷的準(zhǔn)確性，并可指導(dǎo)HPV感染者的治療及隨訪[6-7]。陰道鏡檢查的優(yōu)勢在于臨床可以直接觀察到宮頸上皮及血管的細(xì)微變化，從而有針對性地進(jìn)行取活組織病理檢查，是早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及宮頸癌的重要檢查手段及最終確診方法。相比較單純的重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查方法，陰道鏡檢查能及早發(fā)現(xiàn)宮頸疾患，對于宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)現(xiàn)具有較高的特異性和靈敏度，并且可以減少細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果的假陰性率。有研究認(rèn)為應(yīng)對所有細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASCUS的患者立即行陰道鏡檢查，但是陰道鏡檢查的各種異常圖像在宮頸炎癥性病變中均有表現(xiàn)，且陰道鏡檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果并不完全一致，因此僅根據(jù)異常的陰道鏡圖像盲目活檢將勢必導(dǎo)致宮頸上皮的缺失，從而致炎癥易于侵入，給患者造成不必要的痛苦和損失。本研究表明ASCUS患者組織病理學(xué)活檢結(jié)果變化較大，陰道鏡檢查結(jié)果與病理診斷符合率為57.62%，故對是否采用陰道鏡活檢應(yīng)持慎重態(tài)度。

因此宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV-DNA檢測，將那些可能具有潛在患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的HPV陽性婦女從低風(fēng)險(xiǎn)的HPV陰性婦女中篩選出來，再進(jìn)行陰道鏡檢查可以明顯提高診斷的可信度，同時(shí)也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。相比單純的重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，高危型HPV-DNA的檢測結(jié)果更為客觀，聯(lián)合陰道鏡檢查則可進(jìn)一步提供更快捷可信的結(jié)果，從而補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)檢查對ASCUS患者診斷方面的不足，提高宮頸CIN及癌檢出率[8-10]。本研究中HPV陽性ASCUS患者經(jīng)病理活檢證實(shí)其中34.04%為宮頸CIN或更嚴(yán)重病變，表明在對于ASCUS患者的處理措施中，高危型HPV-DNA檢測是一種很好的選擇，對于發(fā)現(xiàn)宮頸CIN或更嚴(yán)重病變有較高的敏感性和特異性，并且還可以協(xié)助臨床確定ASCUS患者是否需要進(jìn)一步行陰道鏡檢查。同時(shí)需要注意的是高危性HPV-DNA檢測的最大優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)那些HPV陽性而細(xì)胞學(xué)檢查又正常的可能具有潛在患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)婦女，從而可以減少細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的假陰性率。因此臨床上對于細(xì)胞學(xué)檢查診斷為ASCUS的患者應(yīng)給予足夠多的重視，高危型HPV-DNA檢測聯(lián)合陰道鏡檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸CIN或癌的行之有效的方法，診斷確立后應(yīng)及盡早進(jìn)行治療，從而阻止宮頸病變的進(jìn)一步發(fā)展，從根本上降低宮頸癌的發(fā)生率[11-12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Apgar BS，Zoschnick L，Wright TC.The 2001 Bethesda System terminology[J].Am Fam Physician，2003，68（1）：1992-1998.

[2] 郎景和.迎接子宮頸癌預(yù)防的全球挑戰(zhàn)與機(jī)遇[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（2）：129-131.

[3] 姚宇琪，孫維綱.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷的TBS報(bào)告方式及臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，23（7）：638-641.

[4] 謝紅，楊菊芳，謝懿，等.宮頸細(xì)胞學(xué)涂片為ASCUS的處理方法探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（6）：699-700.

[5] Bosch FX，Lorincz A，Munoz N，et al.The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer [J]. J Clin Pathol，2002，55（4）：244-265.

[6] Kiatpongsan S，Niruthisard S， Mutirangura A，et al.Role of human papillomavirus DNA testing in management of women with atypical squamous cells of undetermined significance[J].Int J Gynecol Cancer，2006，16（1）：262-265.

[7] 錢德英.人乳頭瘤病毒DNA檢測在宮頸上皮內(nèi)瘤變篩查中的臨床價(jià)值[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（2）：68-69.

[8] You K，Liang X，Qin F，et al.High-risk human papillomavirus DNA testing and high-grade cervical intraepithelial lesions[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2007，47（2）：141-144.

[9] Stoler MH，Wright TC Jr，Sharma A，et al.High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology：results from the ATHENA HPV study[J].Am J Clin Pathol，2011，135（3）：468-475.

[10] Rodriguez EF，Reynolds JP，Jenkins SM，et al.Atypical squamous cells of undetermined significance in patients with HPV positive DNA testing and correlation with disease progression by age group：an institutional experience[J].Int J Clin Exp Pathol，2012，5（5）：428-435.

[11] 徐明霞，王愛芹.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS的臨床意義及處理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（16）：107-108.

[12] 賈桂芝，王曉玲，王蕾，等.宮頸細(xì)胞學(xué)診斷性質(zhì)不明的不典型鱗狀細(xì)胞患者的3種處理方式的比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（16）：200.

（收稿日期：2013-05-07）