島蓋區膠質瘤術后并發缺血性梗死

[摘要] 目的 探討島蓋區膠質瘤手術方法及術后并發缺血性梗死。 方法 11例經治島蓋膠質瘤的患者，術后立刻做MRI（包括DW）觀察臨床效果及副反應。 結果 其中3例患者，因術中血供中斷，引起放射冠內下行運動路徑的梗死灶意外擴大，可能造成長束功能的損害。 結論 島蓋膠質瘤切除術可能引起放射冠或輕或重的缺血性并發癥。

[關鍵詞] 島蓋膠質瘤；島長動脈；放射冠；缺血性梗死

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-107-04

Ischemic complications associated with resection of opercular gliomas

WANG Jinchun1 XU Jinghong2 LI Shuping1 HONG Ji1 YANG Bo1 LIU Xinlong3

1.Department of Radiation，No.455 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China；2.Department of Pharmaceutical Preparation Section，No.455 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China；3.Deparment of Cerebral Surgery，No.455 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China

[Abstract] Objective Explore the resection of opercular gliomas surgical method associated with ischemic complications. Methods Immediate postoperative MR imaging that included DW imaging disclosed infarct lesions in all of 11 patients treated for opercular gliomas，who were observed the curative effect. Results In 3 patients，disruption of the blood supply during surgery produced unexpected extension of the infarct lesions to the descending motor pathway in the corona radiata， which may have impaired long tract functions. Conclusion Resection of opercular glioma can cause mild or severe ischemic complications in the corona radiate.

[Key words] Opercular gliomas；Long insular arteries；Corona radiate；Ischemic infarction

要理解蓋膠質瘤術后，并發放射冠梗死，需要更加精細和準確的腦血管分布的知識。在大體沒有腦病理學改變的尸腦的冠位和軸位的微血管造影里，我們檢查了島蓋區及周圍軟腦膜皮層動脈，以確定放射冠的血供；我們先復習一下隗部亨弘等1985年拍攝報道的基底穿通動脈分布的微血管造影研究的影像[1-2]。

冠位微血管造影片顯示，島長動脈和髓長動脈都來自于大腦中動脈的島蓋和皮質段，從額頂島蓋上方通過，供血放射冠。外側豆紋動脈群（LSA）供應內囊后肢上部鄰近區（圖1）。軸位微血管造影片顯示放射冠由來自MCA的髓動脈供血（圖2）。這些發現表明，島蓋膠質瘤手術切除，即使不累及島葉，也可能犧牲MCA島蓋皮質段的島長動脈和髓長動脈，最終引起放射冠的腦梗死。

1 MRI掃描協議、參數及其研究

我們用1.5-T系統做了術前、術后及后繼隨訪MRI，傳了術后72 h內的影像。我們獲得給釓劑前與后的T1WI，T2WI，不做患者頭重置的同一成像會話期間的DWI。用脂肪抑制。軸位DWI是用自旋回波平面成像（重復時間，5000 ms；回波時間，72 ms；2次激勵；層厚，6 mm；層間隙，2 mm；矩陣，128×128；視野，23 cm2）在3個正交方向上移動探測梯度（b=1000 s/mm2）獲得。三維TOF MRI得自于所選案例，使用3-T掃描儀（Philips Intera Achieva 3.0-T Quasar Dual；Philips Healthcare，Best，The Netherlands）和8通道靈敏度編碼（SENSE）頭線圈來確定穿動脈。我們也采集3D T1加權快域回波序列像，在給釓基對比劑標準劑量（0.2 mL/kg）后，使用下列參數：重復時間，35 ms；回波時間，2.6 ms；翻轉角，24°；視野，20 cm；矩陣，784×263；層厚，0.4 mm；及170層。我們在Apple Macintosh MacBook Pro工作站上做影像后處理，運行OSX及開放源OsiriX影像軟件，使用QuickTime執行轉化成電影影像。在電影模式下，我們實時辨認深部白質，高度清晰，考慮了代表LSA和島長動脈的血管結構。盡管島長動脈的顯示仍有困難，即使在這種高分辨率下，假定島長動脈在一些有島蓋膠質瘤的患者里能夠被顯示。

2 島蓋膠質瘤切除術及所伴隨的缺血性并發癥個例

2.1 手術方法

島蓋區膠質瘤患者，圍繞口面部原始運動和軀體感覺皮層，既不累及手指也不累及島葉，我們做了最大的腫瘤切除，使用超聲手術吸引器，術中神經生理學定位技術[3-7]，由神經導航系統指引。我們小心切開，保護所有的島蓋動脈，假如腫瘤侵入外側裂，我們首先徹底分割受累的外側裂，以確定和保護MCA的島蓋段。

2.2 典型案例匯報

2.2.1 案例1

2.2.1.1 臨床資料 69歲女性，主訴膠母細胞瘤，表現為左臉癲癇發作，繼以左半臉痙攣。增強T1W MRI，顯示了右側舌臉原始運動和軀體感覺皮層內強化的占位灶，沒有累及手指和島葉（圖3a）。神經學和神經生理學沒有提示異常。

2.2.1.2 腫瘤手術 患者在全麻下做了右側額頂顳的全顱切開術。我們用直接皮層刺激確定手指運動區，向頂部完全切開外側裂，島表面暴露于手術顯微鏡下。我們把中央前、中央和頂前動脈與腫瘤分開，加以保護，然后切除腫瘤下部，切到最深部，利用上界溝作為解剖學標志，信息來自神經導航系統，通過直接皮層激勵到手指運動區，監測肌肉收縮，分段切除腫瘤。手術結束，肯定了皮質反應逐漸變弱。

2.2.1.3 術后結果 幾乎完全的左側輕偏癱。術后立即做MRI，顯示強化灶多數切除（圖3b），切除腔的下方留下一個缺血區，累及下行運動路徑（圖3c、d）。患者沒有從左側輕偏癱中恢復過來。

2.2.2 案例2

2.2.2.1 臨床資料 53歲男性，間變性星形細胞瘤，表現為右顳癲癇發作。T2W MRI顯示左額下回蓋部和中央前回與后回下側到中央前結，沒有累及島葉（圖4a）。給對比劑引起輕微不均勻強化。神經學和神經生理學檢查沒有提示異常。

2.2.2.2 腫瘤手術 在患者清醒的時候，做了左側額頂顳顱骨切開術，清晰一直維持到腫瘤完全切除。使用神經導航系統，打開硬膜前，我們把一個硅樹脂管插入里面最深部，作為防護[8]，我們確定手指和舌的運動區，舌和拇指的原始感覺部位，利用直接皮層激勵，定位語言阻滯到額下回，腫瘤邊界的前面和顳上回，向遠端完全切開外側裂，島葉暴露于手術微鏡下。在神經導航的協助下，我們把中央前和中央動脈與腫瘤分離，并加以保護，完全切除腫瘤一直到舌的運動和感覺區，向最深部，利用上界溝，插入管子作為界標。患者運動功能維持，沒有中斷，直到腫瘤切除完。

2.2.2.3 術后結果 發現右側輕微面癱和構音困難。MR像顯示整個病灶被切除，但提示切除腔下方放射冠內缺血區（圖4b、c）。新輔助治療包括局野擴大的72 Gy高劑量分次放射治療。按體表100 mg/m2給鹽酸尼莫司丁（ACNU）靜脈內注射，于放療第1天和6周后再給。術后2個月，患者出院回家，只有輕微的構音困難。

2.2.3 案例3

2.2.3.1 臨床資料 35歲女性，主訴有少突神經膠質瘤，表現為右臉癲癇發作后右半臉抽搐。T2W MRI顯示左側中央前回下側到前中央結蓋部的占位灶，但沒有累及島葉（圖5a）。神經學和神經生理學檢查沒有提示異常。

2.2.3.2 腫瘤手術 在患者清醒的時候，做了左側額頂顳的開顱術。直接皮層激勵確定手指、臉和舌運動區以及神經生理學定位，尤其語言功能。然后在全麻下，做了氣管插管和腫瘤切除。我們向遠端切開外側裂，直到中央溝和和島表面暴露在手術顯微鏡下，把前中央動脈與腫瘤分開，加以保護，切除腫瘤下部到最深處，利用上界溝作為解剖標志和神經導航協助。然后我們逐步切除腫瘤，不時監測肌肉收縮，通過直接皮層和皮層下激勵手指運動區。

2.2.3.3 術后結果 術后，發現右臉麻痹及構音困難，但沒有語言理解和寫作表達的障礙。術后隨即做MRI，顯示腫瘤大體全切，切除腔下方一個有限的缺血區（圖5b）。輔助化療包含60 Gy的分次放療局野擴展。放療第1天，靜脈內給尼氮芥，按100 mg/m2體表。術后2個月，她出院回家，略有構音不良。

2.2.3.4 隨訪結果 在門診2年中，患者保持接受2個月1次的尼氮芥（ACNU）治療，術后5年隨訪MRI，沒有顯示腫瘤再發，只有放射冠有限的缺血區（圖5c）。3-T 3D TOF冠位MRI顯示島長動脈切除腔內部連續（圖6）。

3 討論

膠質瘤累及非顯性臉運動皮層可被安全切除，利用腦定位技術，定位到運動皮層，避免手運動皮層和下行皮層下運動路徑的切除[9]，不包括島葉的純粹島蓋膠質瘤，腫瘤徹底切除是可以實現的，在優勢半球里，沒有顯著永久的病態[10]。

當前研究表明，額頂島蓋區內膠質瘤切除，會損害分布動脈，產生切除腔下方放射冠內缺血性并發癥；對來自于MCA島蓋和皮質段，于額頂島蓋上方經過的島長動脈和（或）髓長動脈損害，尤其令人憂慮。然而，明顯的島葉或島蓋的大腫瘤只推薦活檢，因為LSA妨礙全切，向內囊沒有清晰的邊界可發現。11例島蓋膠質瘤手術轉歸的報告，強調了術中神經監測的重要性，作為對島蓋區為主手術的幫助[11]。顯然地，術中腦功能定位技術，有助于保護皮層和皮層下功能，但島蓋區膠質瘤切除期間，血管損傷仍難以理解。穿過膠質瘤的動脈的保存是膠質瘤手術時最重要的處理之一。到功能區血供的縝密的解剖學分析是避免永久缺損的基礎。

大約85%～90%的島動脈是短的，供應島皮層和外囊；10%中等長度，供應屏狀核以及外囊；而3%～5%的長動脈一直延伸到放射冠[18]。島葉內腫瘤切除期間，到這些島長動脈的血流中斷可導致輕偏癱，所以這些動脈必須得以保存，以防止放射冠梗死[12-15]。我們的微血管造影分析[16-18]表明，來自于MCA島蓋和皮層段的島長動脈和髓長動脈都在額頂蓋上經過，供應放射冠，島長動脈供應內囊后肢上部附近[16]。不能期望有足夠的旁系血供，因為實質內動脈，諸如LSA，島長動脈和髓長動脈，所有的都是終末動脈，沒有與其他動脈的富裕的吻合，除了病理條件下，諸如有煙霧病。假如放射冠內供應下行運動路徑的動脈受損，那么島蓋膠質瘤的手術切除可能引起輕偏癱。

放射冠內對下行運動路徑危險損害的防護，需要有供應這一區域精確的血管解剖知識。在相關脈管當中，島長動脈主要位于島葉后部[12]，最常見位于中心島溝后半部和長腦回上方[14]。因此，圍繞島后區上界溝的皮層下切除帶有犧牲島長動脈的較高風險，這可能導致廣泛的放射冠的梗死，最終，嚴重損害下行運動路徑。類似地，島蓋區前后方向和從頭至尾的廣泛切除，可能損壞起源于MCA的蓋和皮質段，在額頂島蓋上方經過的大量髓長動脈。在我們的經驗里，這兩種調遣是島蓋膠質瘤術后放射冠內危險梗死的主要風險因子。

切除腔下方的術后梗死，在我們的案例3較之1和2里，明顯有限。案例3內切除區沒有跨越中央溝，但位于中央前回，允許腫瘤切除，不損害致力于放射冠血供的島長動脈。前后方向上窄寬度切除可能引起比案例1和2小得多的髓長動脈的損害，來自于MCA蓋和皮質段的。相反，案例1內的梗死區最大，圍繞島后區上界溝皮層下切除，以及蓋區前后方向和從頭至尾的廣泛切除引起了永久性輕偏癱。案例2內較小的梗死區或者歸因于從頭至尾方向上較窄的切除。

島長動脈和髓長動脈的術前檢出，可能有助于蓋膠質瘤最佳手術候選的確定。相關腫瘤腦界面的清晰的邊緣的背景知識連同關于這些穿動脈的準確信息，使得它們得以保留的全切成為可能。增強3-T 3D TOF MRI可常規顯示LSA，改善切除范圍，降低島蓋膠質瘤神經學風險[19]。

然而，較細的血管，諸如來自于MCA的島長動脈和髓長動脈，顯示仍是困難的。我們所呈的經驗提示，島長動脈在一些蓋膠質瘤患者里幾乎不能顯示。從可用的3-T MRI上關于穿動脈精確信息，可改變蓋膠質瘤的手術策略。避免傷害瘤內島長動脈和髓長動脈的可靠方法比較難以得到，但新的手術裝置的開發[10]，來切除蓋膠質瘤并保護小血管是值得期待的。

[參考文獻]

[1] Takahashi S.Computed tomography of cerebral infarction along the distribution of the basal perforating arteries.Part I：Striate arterial group[J].Radiology，1985，155：107-118.

[2] Goto K，Fukasawa H，Kawata Y，et al.Computed tomography of cerebral infarction along the distribution of the basal perforating arteries.Part II： Thalamic arterial group[J].Radiology，1985，155：119–30.

[3] Berger MS.Malignant astrocytomas：surgical aspects[J].Semin Oncol，1994，21：172-185.

[4] Berger MS，Deliganis AV，Dobbins J ，et al.The effect of extent of resection on recurrence in patients with low grade cerebral hemisphere gliomas[J].Cancer，1994，74：1784-1791.

[5] Berger MS，Kincaid J，Ojemann GA，et al.Brain mapping techniques to maximize resection， safety， and seizure control in children with brain tumors[J].Neurosurgery，1989，25：786-792.

[6] Berger MS，Ojemann GA，Lettich E.Neurophysiological monitoring during astrocytoma surgery[J].Neurosurg Clin N Am，1990，1：65-80.

[7] Sanai N，Mirzadeh Z，Berger MS.Functional outcome after language mapping for glioma resection[J].N Engl J Med，2008，358：18-27.

[8] Yoshikawa K，Kajiwara K，Morioka J，et al.Improvement of functional outcome after radical surgery in glioblastoma patients：the efficacy of a navigationguided fence-post procedure and neurophysiological monitoring[J].J Neurooncol，2006，78：91-97.

[9] LeRoux PD，Berger MS，Haglund MM，et al.Resection of intrinsic tumors from nondominant face motor cortex using stimulation mapping： report of two cases[J].Surg Neurol，1991，36：44-48.

[10] Ebeling U，Kothbauer K.Circumscribed low grade astrocytomas in the dominant opercular and insular region： a pilot study[J].Acta Neurochir （Wien），1995，132：66-74.

[11] Peraud A，Ilmberger J，Reulen HJ.Surgical resection of gliomas WHO grade II and III located in the opercular region[J].Acta Neurochir （Wien），2004，146：9-18.

[12] Türe U，Ya?argil G，Al-Mefty O，et al.Arteries of insula[J].J Neurosurg，2000，92： 676-687.

[13] Hentschel SJ，Lang FF.Surgical resection of intrinsic insular tumors[J].Neurosurgery，2005，57 （1 Suppl）：176-183.

[14] Lang FF，Olansen NE，DeMonte F，et al.Surgical resection of intrinsic insular tumors：complication avoidance[J].J Neurosurg，2001，95：638-650.

[15] Tanriover N，Rhoton AL Jr，Kawashima M，et al.Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure[J]. J Neurosurg，2004，100：891-922.

[16] Kumabe T，Higano S，Takahashi S，et al.Ischemic complications associated with resection of opercular glioma[J].J Neurosurg，2007，106：263-269.

[17] Takahashi S，Goto K，Fukasawa H，et al.Computed tomography of cerebral infarction along the distribution of the basal perforating arteries.Part I： Striate arterial group[J].Radiology，1985，155：107-118.

[18] Kawata Y，Uemura K，Yaguchi K，et al.Computed tomography of cerebral infarction along the distribution of the basal perforating arteries.Part II： Thalamic arterial group[J].Radiology，1985，155：119-130.

[19] Saito R， Kumabe T， Inoue T， Takada S， et al. Magnetic resonance imaging for preoperative identification of the lenticulostriate arteries in insular glioma surgery.Technical note[J].J Neurosurg，2009，111：278-281.

（收稿日期：2013-02-28）