丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡宮外孕手術中的臨床應用

[摘要] 目的 探討丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡宮外孕手術中的臨床效果。 方法 回顧分析2010年1月～2013年3月我院腹腔鏡行宮外孕手術患者120例，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組采用丙泊酚聯合瑞芬太尼進行麻醉，對照組采用丙泊酚聯合芬太尼進行麻醉。記錄患者術中循環系統變化及術后相關情況。 結果 觀察組麻醉后收縮壓（SBP）、心率（HR）較麻醉前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組在麻醉后、氣腹后循環系統波動小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組術后喚醒時間、蘇醒延遲明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后嗆咳、躁動及術中知曉兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 丙泊酚聯合瑞芬太尼雖在麻醉誘導早期容易出現血壓、心率下降，但在氣腹后及麻醉中能夠維持循環系統的穩定，減少應激反應。

[關鍵詞] 丙泊酚；瑞芬太尼；腹腔鏡；宮外孕

[中圖分類號] R614.2+4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-99-03

Clinical application of propofol combined with remifentanil target controlled infusion on laparoscopy ectopic pregnancy

LIU Yibing ZHONG Shenghua ZHOU Yufeng

Department of Anesthesiology，Dongguan Qishi Hospital of Guangdong Province，Dongguan 523500，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of propofol combined with remifentanil target controlled infusion on laparoscopy ectopic pregnancy. Methods 120 cases of patients who cured by laparoscopic ectopic pregnancy surgery were selected，and divided into the observation group and the control group，60 cases in each group，the observation group used propofol combined with remifentanil for anesthesia，the control group used propofol combined with fentanyl for anesthesia，and then recorded the intraoperative circulation system changes and the postoperative relevant informations. Results The systolic blood pressure（SBP）and heart rate（HR）of the observation group after anesthesia declined compared with that before anesthesia（P<0.05）；the circulatory fluctuation of the observation group was less than the control group after anesthesia and after pneumoperitoneum（P<0.05）；the wake up time and wake up delay of the observation group were better than the control group after surgery（P<0.05）.The postoperative cough，agitation and intraoperative awareness of the two groups had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Using propofol combined with remifentanil in the early anesthesia induction can lead to a drop in blood pressure and heart rate，but it is able to maintain circulation system stability after pneumoperitoneum and anesthesia，and it can reduce the stress response.

[Key words] Propofol；Remifentanil；Laparoscope；Ectopic pregnancy

宮外孕是臨床婦科常見的急腹癥，隨著人工流產，剖宮產的增多，性交年齡提前等因素，其發病率呈逐年增高[1]。丙泊酚作為快速高效全身麻醉藥物，具有起效快，代謝迅速的特點，是臨床麻醉誘導的重要藥物。瑞芬太尼作為新型阿片受體激動藥，具有高效，迅速，不經過肝腎代謝的特點，更適合于宮外孕手術麻醉。我院在腹腔鏡宮外孕手術中采用丙泊酚聯合瑞芬太尼進行麻醉，取得滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年1月～2013年3月我院在腹腔鏡下行宮外孕手術的患者120例，年齡17～45歲，平均（26.5±4.3）歲。急診手術68例，擇期手術52例。宮外孕部位：輸卵管峽部和壺腹部妊娠91例，間質部妊娠21例，卵巢妊娠8例；宮外孕破裂78例，未破裂42例。經產婦69例，未產婦51例；既往人工流產、手術病史66例。隨機分為觀察組和對照組，每組60例，觀察組采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，S19980022）聯合瑞芬太尼（湖北宜昌人福制藥有限公司，H20030197）進行麻醉，對照組采用丙泊酚聯合芬太尼（湖北宜昌人福制藥有限公司，H42022076）進行麻醉。兩組在年齡，疾病類型，既往病史等方面無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方式

所有患者采用氣管插管全身麻醉，入室后連接心電監

護并行橈動脈穿刺置管監測動脈壓，術中腹腔氣腹壓力設為13 mm Hg。麻醉誘導：咪達唑侖0.06～0.08 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，觀察組瑞芬太尼1μg/kg，對照組芬太尼3～5μg/kg，靜脈注射，肌松后行氣管插管。麻醉維持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h）持續泵注，觀察組瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），對照組芬太尼0.03μg/（kg·min）持續靜脈泵注。兩組患者術畢前5 min停用丙泊酚，觀察組術畢時停用瑞芬太尼，對照組術畢前10 min停用芬太尼，待患者清醒，f>10次/min，Vt>400 mL，SpO2不吸氧時>95%，肌張力恢復3級以上，吸痰后拔除氣管導管，送回普通病房。術中根據出血及舒張壓（DBP）、HR變化，必要時使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標

觀察記錄不同時間點SBP、DBP、HR變化，排除短時間內血管活性藥物干擾。記錄手術后麻醉蘇醒時間，觀察不良反應（術后嗆咳、躁動，術后蘇醒延遲，術中知曉）發生率。手術結束時觀察患者意識恢復時間，喚醒后麻醉恢復期有無嗆咳，躁動。全身麻醉藥物停止30 min后患者意識仍未恢復者判斷為術后蘇醒延遲；術后隨訪患者有無術中知曉。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術不同時間血壓，心率變化

所有患者手術均順利完成，無死亡及嚴重麻醉并發癥發生。所有患者均進行術后24～48 h隨訪。觀察組麻醉后收縮壓（SBP）、心率（HR）較麻醉前明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組在麻醉后SBP、DBP波動較對照組小，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組在氣腹后DBP的升高較對照組低，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組在麻醉結束時的SBP、DBP的升高較對照組小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉恢復及術后隨訪

觀察組術后喚醒時間、蘇醒延遲明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術后嗆咳、躁動及術中知曉兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

隨著微創技術的發展，腹腔鏡宮外孕手術的安全性和可操作性逐漸增加。腹腔鏡技術在術前診斷困難的宮外孕患者不僅可用于診斷，更能夠直接進行手術治療，較傳統開放

手術具有明顯優勢[2]。宮外孕的患者多數合并出血、腹腔粘連等情況，使得手術時間均不宜掌控。靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼能夠更好的控制麻醉深度，控制藥物代謝，有利于麻醉的操控性。

丙泊酚作為臨床目前常用的高效全麻藥物，具有作用快，代謝迅速等特點。瑞芬太尼是新合成的超短時高效阿片類鎮痛藥，具有分布迅速，代謝快的特點。瑞芬太尼輸注后在體內迅速被非特異性酯酶代謝，不受肝腎功能影響[3]。瑞芬太尼的能夠與μ受體強力結合，鎮痛作用呈劑量依賴性，具有封頂效用。瑞芬太尼對呼吸系統的抑制與患者的年齡，體重等因素有關；同時其不影響腦血管對動脈血二氧化碳的反應和調節作用，能夠正常調節氣腹后高碳酸血癥患者的呼吸反應。瑞芬太尼麻醉誘導及維持中主要的不良反應為循環抑制，表現為劑量依賴性的血壓，心率下降?？赡艿臋C制與自主神經抑制、兒茶酚胺類物質釋放、內皮依賴性血管舒張有關[4]。對照組在麻醉后及氣腹后SBP、DBP分別較觀察組升高明顯，對照組在麻醉結束時的SBP、DBP的升高，可能的機制與瑞芬太尼具有較高的鎮痛效果，足夠的麻醉深度有關。

預先給予充足的補液，維持足夠的循環血量可減少丙泊酚和瑞芬太尼聯用后引起的低血壓[5]。本研究中，觀察組在麻醉誘導后SBP、HR較麻醉前明顯下降，而DBP未見明顯變化，可能與麻醉前及開始時大量液體補充，循環系統容量穩定有關。在麻醉中根據患者臨床反應進行個體化給藥也能夠減少循環系統波動。以患者入睡時靶控濃度為基礎，術中應調整靶控濃度高于效應室濃度，同時增加瑞芬太尼用量可減少丙泊酚濃度[6]。誘導時預先給予負荷劑量的瑞芬太尼可減少放置喉鏡及插管時的應激反應；在麻醉中當切皮及氣腹建立后，及時調整瑞芬太尼的靶控濃度可減少相應的應激反應的發生[7]。

全麻患者的自主呼吸恢復與多種因素有關，并直接影響蘇醒時間。呼吸延遲的首要因素是肌肉松弛劑的藥物代謝低于最低血漿藥物濃度，這與肌松劑的末次給藥時間，相對劑量，殘余劑量有關，鎮靜藥物與鎮痛藥物協同作用也影響自主呼吸功能的恢復[8]。研究發現：麻醉結束時先停用丙泊酚后患者未見明顯立即蘇醒，而停用瑞芬太尼后患者多數能夠立即蘇醒，具體機制可能是與瑞芬太尼和丙泊酚之間存在協同作用有關，疼痛刺激明顯較鎮靜作用更有利于患者術后蘇醒。本組中觀察組在術后蘇醒方面明顯優于對照組，這可能和瑞芬太尼在靶控輸注中能夠迅速分解，而芬太尼則要待再次分布后才進行代謝有關。

綜上所述，丙泊酚聯合瑞芬太尼雖然在麻醉誘導的早期容易出現血壓、心率下降，但在氣腹后及麻醉中能夠維持循環系統的穩定，減少應激反應。在術后恢復方面由于瑞芬太尼的快速代謝，能夠縮短患者的蘇醒時間。在腹腔鏡宮外孕的麻醉中具有高效，安全，蘇醒迅速的優勢。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-04-26）