骨搬移技術結合扶正逐毒湯治療脛骨慢性骨髓炎

[摘要]目的 研究一種簡單而有效地治療四肢長骨干慢性骨髓炎的方法。 方法 對3例脛骨慢性骨髓炎的患者，用Orthofix帶羥基磷灰石涂層螺釘的單臂雙軌外固定支架行骨搬移術，傷口Ⅰ期縫合或開放換藥，搬移骨塊每天移動1 mm；根據慢性骨髓炎患者后期多數呈氣血兩虛或肝腎虧虛的特點，運用我院自擬中藥方扶正逐瘀湯內服，起到補氣血、益肝腎、透毒排膿的作用。 結果 本組3例，病程8～12個月，骨折完全愈合、礦化，傷口愈合良好，局部皮膚柔軟，膝、踝關節活動好。 結論 骨搬移技術配合扶正逐瘀湯內服治療脛骨慢性骨髓炎，療效滿意。

[關鍵詞]慢性骨髓炎；骨搬移技術；中藥內服

[中圖分類號] R681.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）13-91-02

脛骨慢性骨髓炎多見于脛骨中遠端骨折（尤其是開放性骨折）術后，這與局部血運欠佳這個解剖的原因有關系。我院2011年1月～2012年8月收治脛骨慢性骨髓炎3例，用骨搬移技術結合自擬的扶正逐毒湯治療，全部愈合，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例患者，全部男性；左2例，右1例；年齡25～60歲，平均38歲；交通傷2例，工地壓傷1例。均為脛骨中遠端粉碎骨折，行骨折復位鋼板內固定術后出現皮膚壞死、傷口感染，反復不愈，繼而出現骨髓炎；病程2～5年；其中1例皮膚缺損，脛骨外露，另2例沒有皮膚缺損，但有竇道形成，反復流膿；X光片、CT片等檢查均可見骨折愈合不良，骨髓腔密度不均，出現空洞、死骨形成等骨髓炎特征；其中1例在外院行多次手術，造成骨缺損。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前先將感染創口（或皮膚缺損區）用碘伏消毒后，用紗塊包扎、手術貼膜封閉，然后整個患肢一起消毒。根據骨缺損的長度決定在病灶一側或兩側截骨：在脛骨上端膝關節面下方1 cm處，各間隔2 cm從內側向外側水平打入4枚直徑為6 mm的羥基磷灰螺釘。在脛骨下端踝關節面上方3 cm處，間隔2 cm從內向外打入2～3枚羥釘，然后將小腿內側安裝Orthofix外固定桿與羥釘固定。在脛骨上端的上、下2枚羥釘中間將脛骨截斷。以上操作步驟都需要在無菌條件下進行，最后去掉包扎感染創面的貼膜和紗布，較徹底的切除外露壞死骨和X線光片顯示骨髓腔呈空洞狀的骨缺損病灶，所有可疑感染的組織都要清除[1]。無皮膚缺損的可直接縫合傷口；皮膚缺損者用碘伏紗塊、棉墊包扎，術后開放換藥。

1.2.2 術后處理 （1）術后第1天，即根據患者體質，辨證施治，運用扶正逐瘀湯加減口服，維持2～3個月。扶正逐瘀湯方組：北芪15 g，川芎15 g，白芍15 g ，熟地20 g，杜仲15 g，牛膝15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g 薏仁15 g，敗醬草15 g 鱉甲10 g，皂角刺10 g，天花粉15 g，甘草5 g。脾胃虛者，加黨參15 g，白術15 g；血虛者，加當歸15 g，紅棗10 g；年老腎虛明顯者，去紫花地丁、敗醬草，加山萸肉15 g，菟絲子15 g， 澤瀉20 g。 上藥加水500 mL，先文火、后武火煎至200 mL，每天分2次口服。（2）術后10～12 d開始骨搬移，每天1 mm，分4次完成（Orthofix外固定支架有帶刻度的旋鈕，每90°一個刻度，轉4次就是一圈，即1 mm，患者很容易學會。（3）2例傷口Ⅰ期縫合者，在傷口愈合拆線后即可出院；另1例皮膚缺損者先用碘伏紗塊外敷7 d，后改用創面靈（我院自制外用中藥水劑）紗塊外敷，直至創面閉合。術后常規應用抗生素靜滴，5～7 d后改口服，2周后完全停用抗生素，以中藥湯劑為主。（4）術后2周即鼓勵、指導膝、踝關節功能鍛煉（先被動、后主動）；1個月后骨質與羥基磷灰石螺釘已緊密結合，鼓勵患者伏拐不負重或輕負重行走鍛煉。（5）每月復診，拍X光片及調整外固定支架。

2 結果

2例Ⅰ期傷口縫合者，于術后2周傷口順利愈合拆線；1例皮膚缺損者在換藥6周后創面閉合，無滲液。2例骨缺損<8 cm，行脛骨一側截骨；1例骨缺損15 cm，行脛骨兩側截骨。3例患者在骨搬移過程中骨延長部新骨組織都形成良好，分別于40 d、60 d、80 d完成搬移骨塊與骨端接觸，并于7個月、9個月、12個月骨折完全愈合、延長部新生骨完全礦化，拆除外固定支架。3例患者膝關節屈曲>90°，踝關節活動度接近正常，患肢力量恢復好，可去拐自由活動。1例原皮膚缺損者愈合后新生皮膚柔軟，無硬化瘢痕出現，比植皮效果好。

3 討論

脛骨因其解剖結構的特殊性，骨折后發展成為慢性骨髓炎是其后期常見并發癥，常發生在脛骨中下段，多見于開放性骨折、嚴重多發性損傷及早期處理不當。常伴有局部軟組織瘢痕或缺損、骨端死骨形成及骨缺損、關節功能障礙及肢體短縮。傳統治療方法是經反復多次手術將病灶清除，加上植皮或皮瓣轉移術，幾個月后植骨以促進骨端愈合[2]。其治療周期長，后期肢體不等長、再感染及骨不連發生率高， 給患者帶來極大痛苦。

本組應用骨搬移的方法，切除骨髓炎病灶，在其近段或遠端的健側截骨，利用外固定支架上的滑桿，把有活性的骨段向病灶移動（每天1 mm），運用“張應力”和“壓應力”的原理，增加“時間”這個變量，修復病灶。其原理是逐漸移動被截斷的游離骨塊，骨塊在一種牽拉和壓縮狀態下將缺損部修復，最后骨塊與骨端合攏愈合。骨延長時，由于張力的效應，延長部的中央纖維細胞形成膠原纖維呈伸展平行排列，進一步形成成骨細胞、類骨組織，呈平行柱狀，最后成為骨小梁。這是“張力牽拉法則”（low of tension-stress）[3]。正常情況下骨的骨形態發生蛋白（BMP）含量很少，骨折后形成骨缺損后明顯增加，骨形態發生蛋白主要來自骨端壞死后的釋放（由成骨細胞分泌）。這種現象稱為“引導性骨再生” [3]。

本組所用單臂雙軌帶滑動桿外固定支架，其設計原理來源于Ilizarov支架。兩者相比，Ilizarov支架設計經典，真正實現了三維立體矯形固定，有利于骨愈合。但是Ilizarov外固定器存在的最大問題就是組件太多、操作煩復，并且對醫生的醫療技術和臨床經驗有較高的要術；而且架子太大，很占空間，給患者帶來很多不便（如股骨外固定架甚至連睡覺都很麻煩）[3]。而本組所用的Orthofix帶羥釘的單臂雙軌外固定支架，大小與普通外固定架接近，外形輕便，操作簡單，所占空間小，佩帶相對舒適，患者比較容易接受；其調節螺絲也簡單明了，患者很容易學會。

外固定架常見并發癥是釘道感染，主要是由于螺釘松動、患者釘道反應等所致釘口感染、釘道感染、骨吸收、甚至逆行感染[4]。本組所用的螺釘是羥基磷灰石螺釘，能與骨質緊密結合（經過一定時間后就會非常牢靠），不會像普通螺釘那樣產生松動，從而減少釘道感染的發生（本組3例無一例出現釘道并發癥） 。

慢性骨髓炎患者后期多數呈氣血兩虛或肝腎虧虛的體質，我們針對這一特點，自擬中藥方扶正逐毒湯，方中北芪、川芎、白芍、熟地補益氣血，熟地、杜仲、牛膝、龍骨、牡蠣、補腎壯骨強筋，薏仁、敗醬草、鱉甲、皂角刺、天花粉是透毒排膿佳品。全方共奏補氣血、益肝腎、透毒排膿的功效，在進行骨搬移手術的術前、術后，根據患者的體質辯證施治，煎成湯劑給患者口服，達到刺激骨細胞生長、加速微循環的建立的作用。中西結合、內外兼治，達到縮短療程，有效治療慢性骨髓炎的目的。如果說骨搬移技術是治療脛骨慢性骨髓炎的有效工具，扶正逐毒湯就是這一工具的強力助推劑。

關于健側截骨，經典的方法是：確定截骨線后，垂直截骨線切開骨膜2～3 cm，然后向兩邊剝開骨膜，在骨膜內用線鋸沿截骨線截開；但也有一些國外專家用細鉆頭截骨，成“十”字交叉鉆孔，然后用骨膜剝離器輕輕撬開骨折端，再上緊外固定架螺絲加壓。前者強調保留完整的骨膜，后者則操作簡單，沒有刻意去保護骨膜，但兩者最終都取得較佳效果。兩者相同的是都是等待10～12 d后才開始骨搬移，這是“待機期”，目的是讓兩骨斷端之間產生足夠多的彼此相連的骨纖維，形成“藕斷絲連”的狀態[3]，這樣開始骨搬移后，延長部就會形成大量具有高度活性的膠原纖維（以后會逐漸成熟，生長成為類骨組織、骨小梁）。

關于皮膚缺損的病例，很多人認為須先行創面封閉，進行植皮、皮瓣轉移等手術，再行骨搬移[5-6]。其實對于骨搬移技術來說，這個步驟是多余的，因為骨搬移的過程中，軟組織的修復和骨頭的修復是同時進行的，甚至軟組織的修復比骨修復還要快。如本組病例中，有1例皮膚缺損達5 cm×8 cm，未做任何軟組織覆蓋的手術，只在早期開放換藥，在6周后創面全部封閉；在骨端接觸之前，創面全部覆蓋新生皮膚，質地柔軟，效果不亞于皮瓣轉移，優于植皮，這就是骨搬移技術的魅力所在。

由于本組研究開展時間較短，病例較少，數據支持不夠充分，尚有待進一步完善。

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（收稿日期：2013-05-20）