1例新生兒換血靜脈輸注鈣劑外滲的處理

摘要：目的：探討新生兒換血中靜脈輸注鈣劑外滲的處理。方法：將外滲局部予濕敷、按摩、換藥、清除鈣劑沉積物等處理。結果：外滲處皮膚結痂、瘢痕形成，但不影響關節活動。結論：新生兒換血靜脈輸注鈣劑應慎重，加強巡視及監測，外滲時及時處理，以預防為主。

關鍵詞：鈣劑；外滲；新生兒；換血

中圖分類號：R272.1 文獻標識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）10-007-02

目前新生兒換血采用新鮮全血或紅細胞懸液與血漿混合的血，常用枸櫞酸保養液。換血過程中，枸櫞酸鹽可影響電解質平衡。故換血后易造成低血鈣，傳統換血過程中常規補充葡萄糖酸鈣[1]。鈣劑是一種對組織有很強刺激性的藥物，一旦外滲到皮下組織中，可引起嚴重壞死，皮下鈣化[2]。我科有一例換血中靜脈輸注鈣劑外滲，導致外滲處皮膚瘢痕形成，現將護理經過總結如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

患兒，女，足月剖宮產，以生后1天皮膚黃染為主訴入院。查體：體溫36.7°C，心率132次/分，呼吸52次/分，TCB26mg/dl。輔助檢查：血清總膽紅素617.2umol./L、非結合膽紅素615.2umol/L，血型鑒定“A”型，RH血型鑒定陽性，其母為“O”型。診斷：新生兒ABO溶血、高膽紅素血癥。行外周動靜脈同步自動換血治療，換血中血清鈣 2.39mmol/L，予10%GS6ml+10%葡萄糖酸鈣6ml另一路（左外踝處重新穿刺的血管）輸注半小時，由于當時右橈動脈在放血，左上肢在輸血，右下肢在輸大液體，就將血壓袖帶綁在左下肢每15分鐘監測一次血壓，輸注過程中放血不暢患兒躁動，予額外監測血壓后未松開血壓袖帶，并予熱敷按摩右橈動脈，經過約20分鐘后放血順暢血壓正常，當患兒仍較煩躁，即予查看各輸液部位，發現左側外踝補鈣處皮膚輕度腫脹。

1.2 方法

發現后立即停止從該側肢體監測血壓，并予康復新液濕敷，密切觀察。12小時后穿刺點稍紫，周圍稍紅，腫脹已消退，繼續予0.5%碘伏消毒后，康復新液濕敷，每天3～4次；4天后穿刺點有黃色水泡，足背紅腫，小腿硬腫，予0.5%碘伏消毒抽出水泡后涂片仔癀軟膏，每日2次。4天后紅腫消退，穿刺處黃色液體滲出，水泡處創面結痂，請整形外科處理結痂面，予0.5%碘伏消毒后涂百多邦，再用凡士林紗布覆蓋創面，每天換藥2次。一周后，足背部紅腫，并有波動感，小腿仍硬腫，創面仍有黃色液體滲出，急請整形外科會診，予足背部切開引流，并從引流處及創面刮出較多顆粒狀鈣鹽沉積物，予每天換藥2次，抬高左下肢并制動，引流處及創面引流出黃色液體，并有微小顆粒滲出。一周后，小腿硬腫消退，引流處無再引流出液體并無白色鈣鹽沉積物，予停止引流；穿刺處創面已有部分肉芽組織形成，但無肉芽處覆蓋一層白色似鈣鹽沉積物，予0.5%碘伏消毒待干后，去除白色覆蓋物，涂上康合素，再用凡士林紗布覆蓋。

2 結果

經過4周的換藥處理創面愈合結痂，出院后每周電話隨訪，現留下瘢痕，但不影響關節活動。

3 討論

3.1 以預防為主，嚴格掌握鈣劑輸注的指征

新生兒皮膚細嫩，血管發育不成熟，血管壁薄，通透性高，輸液時易致外滲，尤其輸注葡萄糖酸鈣這種酸性較大（PH=4）的高滲溶液，一旦外滲可滲入皮下組織間隙，并刺激血管和周圍組織引起炎癥改變，引起毛細血管括約肌痙攣而出現注射部位刺痛，嚴重者可導致組織壞死[3]。國內研究結果顯示換血后常見低血鈣，血鈣常為短時間下降，有時不超過10分鐘即恢復正常，傳統辦法每換血100ml后，10%葡萄糖酸鈣1～2ml/Kg稀釋后緩慢注入，但此步驟存在爭議，有人認為這種治療沒有必要，除非有低鈣血癥的證據[1]。有研究結果顯示換血引起的低鈣會影響心臟及其他系統，一般不用特殊補鈣，除非心電圖、臨床癥狀提示低鈣[2]。當血鈣不小于1. 75mmol/L， 或臨床無明顯低鈣的臨床表現， 原則上不宜靜脈補鈣， 盡量口服補鈣[4]。也有研究顯示經中心靜脈補鈣可避免藥液外滲[5]。故應嚴格掌握鈣劑輸注的指征，能口服的盡量口服補鈣，不能口服的首選中心靜脈補鈣，若不能口服也無中心靜脈置管需補鈣者，應評估靜脈選擇粗大且條件好的血管重新穿刺補鈣，禁止穿刺頭皮靜脈，并由兩名護士核對確認在血管內方可輸注，以預防為主，以防補鈣時藥液外滲導致組織壞死等不良反應。

3.2 規范完善換血流程，不斷提高對意外事件的應急能力

本案例為換血一半時補鈣，補鈣處血管雖為剛穿刺的新血管，但由于放血不暢，一方面予補鈣側肢體額外監測血壓，另一方面熱敷按摩右橈動脈，疏忽了對補鈣處靜脈的觀察，對意外事件的應急能力不足，最終導致輸液外滲。故①應規范完善換血的流程，減少對放血處橈動脈的沖洗劑量，但又能保證以最低的肝素濃度（0.5U/ml的淡肝素1～2ml每半小時一次）防止動脈堵塞，以避免反復的沖洗脈沖動脈使動脈痙攣導致放血不暢，并制定對意外事件的處理流程，提高應急能力有效防止意外發生。②避免在輸液側肢體監測血壓，尤其是需短暫監測血壓的肢體也應盡量避免，因為新生兒血管壁薄，脆，通透性高，易破裂[6]，加之測血壓時袖帶充氣放氣阻斷血流，造成對血管壁的損傷，血管通透性增大，使輸液外滲。③若條件允許盡可能用兩個三通管連接動脈置管、有創血壓換能器及放血的輸液導管，進行有創血壓監測，防止因患兒躁動使血壓監測不出，或連續的充氣放氣監測血壓，使患兒煩躁導致突發狀況發生。

3.3 降低藥液的濃度是有效防止局部發生不良反應的根本

有研究發現，兔耳皮下注射葡萄糖酸鈣致組織損傷，且對組織損傷的程度隨鈣濃度的增加而加重；1.67%（稀釋5倍）鈣液對皮下組織的損傷僅引起漿液性炎，而2.3%（稀釋3.3倍）以上濃度的鈣液可引起中性粒細胞滲出，3.3%（稀釋2倍）的鈣液注入皮下后，48h即見局部水腫、出血，范圍廣或密集的中性粒細胞浸潤[7]。本案例只稀釋1倍進行補鈣，葡萄糖酸鈣本身就是高滲溶液，加上采用10%葡萄糖稀釋，10%葡萄糖也是高滲溶液，而且只稀釋一倍，滲透壓較高，由此可見給組織造成嚴重的損傷，導致該患兒穿刺局部紅腫滲液，小腿硬腫等不良反應。故輸注鈣劑應選擇5%等滲葡萄糖液稀釋3～5倍為宜，以有效降低鈣劑的滲透壓，并以生理鹽水2～5ml于輸注鈣劑前后脈沖血管，以達到沖洗血管，降低滲透壓，減少殘留藥液對局部血管的刺激，以防止不良反應的發生等。

3.4 嚴格做好用藥的護理及監測

新生兒在使用鈣劑前，應注意藥物的配置及濃度、輸注的速度、評估及選擇靜脈重新穿刺等。用藥過程中嚴密觀察穿刺部位的局部變化，有無紅、腫、發紫、水泡等，防止鈣劑外滲引起至皮下組織引起嚴重壞死、皮下鈣化等不良反應。加強巡視，盡可能在床旁密切觀察與監護心血管狀態，防止快速靜脈輸入鈣可導致血清鈣突然升高，致心動過緩或其他節律異常[2]。用藥后應對穿刺部位進行評估，防止硬結發生。有研究顯示在患兒靜脈補鈣前，距穿刺點周圍3～5cm處涂喜療妥軟膏，輸注結束后沿穿刺血管走向，用3～5ml的喜療妥涂擦10～15cm范圍，2次/天，持續用藥5～7天，可減輕血管的炎癥反應[8]。

3.5 做好局部不良反應的護理

有研究顯示，10%葡萄糖酸鈣對血管刺激性大，可致血管痙攣、缺血、缺氧、通透性增高，藥物滲出血管后可致血管及周圍局部組織發生炎癥反應[9]；表現為局部皮膚發紅，發紫，水泡，嚴重者出現黑色壞死及局部鈣化等[6]。從本案例整個處理換藥過程來看，是一個持續進展的炎癥反應及鈣化的過程。本身左外踝鈣劑外滲就導致足背血管痙攣、缺血、缺氧，又加上換血可導致血管痙攣[2]，使末梢血液循環嚴重減慢，炎癥反應明顯，對外滲液的吸收緩慢，造成左足紅腫滲液，顆粒狀鈣鹽沉積物滲出，左小腿硬腫；通過持續引流，去除鈣鹽沉積物才使創面肉芽組織生長，硬腫消失。由此可見，當鈣外滲時，回抽穿刺處靜脈并盡早去除外滲液，給予立其丁持續濕敷[10]，可減輕血管痙攣、缺血、缺氧等癥狀，又能減少皮下組織的炎癥反應，如皮膚腫脹、皮膚顏色改變、水泡甚至壞死等，盡快的恢復血液循環，減輕皮下組織損傷等不良反應。有研究報道發生鈣外滲時，可在注射部位液體滲出表面用4.5號頭皮針在表皮周圍刺幾個小孔，輕輕擠壓，盡量使過的的液體往外漏出，避免過多的鈣劑留在注射部位引起軟組織鈣化[4]。

綜上所述，鈣劑是一種對軟組織有很強刺激性的高滲藥物，在新生兒換血時應嚴格把握用藥指征，選擇合適的給藥途徑及給藥方法，嚴格依照換血的規范流程，不斷提高對意外事件的應急能力，有效減少意外事件的發生；并嚴格做好用藥前、中、后的護理及密切監測，加強巡視，發生不良反應時及時穿刺減壓等處理，以預防為主，從而有效減少新生兒換血時靜脈輸注鈣劑導致外滲所引起的嚴重不良反應。

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