Wells量表結合D—二聚體對急性肺栓塞的診斷價值

[摘要] 目的 探討采用Wells量表結合血漿D-二聚體檢測對急性肺栓塞的診斷價值。 方法 回顧性分析我院疑似APE患者189例，分別以Wells量表、D-二聚體檢測及兩者結合對急性肺栓塞做出診斷，分析各組APE診斷率。 結果 進行CTPA檢查后診斷APE 74例。D-二聚體、Wells量表、二者結合診斷APE靈敏度分別為91.9%、89.2%、97.3%，三組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。三組診斷APE的陰性預測值分別為91.6%、90.0%、95.4%，三組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。二者結合陽性似然比2.11，陰性似然比0.05。 結論 D-二聚體結合Wells量表操作簡單，對APE早期篩選具有價值，能更準確地預測APE的發病風險，當二者均為陰性時，排除疑似APE更加安全有效。

[關鍵詞] 急性肺栓塞；Wells量表；血漿D-二聚體

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0156-02

急性肺栓塞（APE）是一種常見心血管病，死亡率高。患者缺乏特異性臨床表現，早期診斷比較困難，誤診、漏診率高。如何迅速、準確診斷APE成為治療APE的關鍵。目前肺動脈造影術是診斷APE的“金標準”，但費用昂貴、費時、有創。本研究分別以Wells量表、D-二聚體檢測及兩者結合三種方法對急性肺栓塞做出診斷，以CTPA結果為標準，分析各組患者的APE診斷率，為臨床提供診療依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年3月～2012年12月我院疑似PE患者189例，其中男105例，女84例，年齡28～90歲，平均（57±13）歲。其中惡性腫瘤50例，DVT 33例 、糖尿病 25例、高血壓 21例、冠心病24例、腦出血4例、風心病2例、肝硬化3例和無基礎病27例； 所有患者接受肺64排CTPA和血漿D-二聚體檢測，同時根據患者臨床資料采用Wells量表進行臨床可疑性評分。判斷標準：低度可能評分<2分；中度可疑2～6分；高度可疑≥7分。Wells量表見表1。

表1 Wells量表

1.2 診斷標準

PE診斷標準參照2001年5月中華醫學會呼吸病分會《肺血栓栓塞的診斷與治療指南草案》[1]及2008年歐洲心臟病學會《急性肺栓塞的診斷與治療指南》[2]。凡滿足以下四項標準之一者，可診斷為肺栓塞：①肺動脈造影陽性或螺旋CTPA陽性；②核素肺通氣灌注顯影高度可疑；③核素肺通氣灌注中度可疑及彩超檢查發現下肢深靜脈血栓；④臨床表現高度可疑及彩超發現下肢深靜脈血栓。

1.3 判別方法

采用乳凝膠法測定血漿D-二聚體≥500 μg/L定義為陽性，D-二聚體<500 μg/L定義為陰性。Wells量表將中度可疑及高度可疑定義為陽性，低度可疑定義為陰性。Wells量表及血漿D-二聚體至少一項陽性時定義為陽性，兩項均為陰性定義為陰性。

1.4 統計學分析

應用SPSS13.0統計軟件對基數資料進行處理，分別計算各項的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比及Youden指數。各項敏感度及特異度比較采用χ2檢驗。分別以Wells量表、血漿D-二聚體以及兩者聯合與APE診斷結果進行似然比分析。a代表真陽性，b代表假陽性，c代表假陰性，d代表真陰性。靈敏度=a/（a+c），特異性=d/（b+d），誤診率=b/（b+d），Youden 指數=（靈敏度+特異度）-1，陽性預測值=a/（a+b），陰性預測值=d/（c+d），陽性似然比=[c/（a+c）]/[b/（b+d）]，陰性似然比=[c/（a+c]/[d/（b+d）]。

2 結果

應用Wells量表對所有可疑APE患者進行評估，低度可疑APE發生率為10%、中度可疑發生率為47.2%、高度可疑發生率為86.5%（表2）。通過血漿D-二聚體檢測診斷APE，陽性114例，陰性75例。血漿D-二聚體檢測診斷APE的靈敏度91.9%，特異度60.0%，陰性似然比0.14，Youden 指數為0.52（表3、4）。Wells量表在診斷APE的靈敏度為89.2%，陰性預測值為90%，陰性似然比0.17；兩者結合診斷APE的靈敏度97.3%，特異度53.9%，陽性預測值57.6%，陰性預測值95.4%，陽性似然比2.11，陰性似然比0.05（表4）。當Wells量表<2分同時檢測血漿D-二聚體測定陰性時，排除APE較為安全，最終通過CTPA確診APE為74例。

表2 疑似急性肺栓塞病例Wells量表評分結果

3 討論

急性肺血栓栓塞癥一旦發生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者幾無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。但急性肺栓塞缺乏臨床特異性，早期診斷率低，容易漏診、誤診，臨床實踐中仍存在診斷不及時、治療不規范問題，死亡率高。據報道[2]在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。目前急性肺栓塞的確診主要有CT肺動脈造影[4]、肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描以及彩超檢查、磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。但這些檢查花費較高，檢查費時等。在急性肺栓塞診療過程中，通過APE的臨床典型癥狀做出診斷容易漏診、誤診。目前需要一種及時有效、無創、廉價簡便的篩查方法做出初步診斷，確立是否有肺栓塞的可能。關于APE的臨床預測評分方法很多，較為廣泛應用的有Wells、Geneva和改良的Geneva評分法。Wells量表法有二分法和三分法，Wells量表對疑似APE者進行評估[5]，從而指導診療方案。本研究采用Wells量表三分法結合血漿D-二聚體快速做出初步診斷。Wells量表診斷疑似APE者如為低度可疑，同時檢測高度敏感血漿D-二聚體檢查，如血漿D-二聚體檢測為陰性可以排除APE。對于可能APE患者進行全面、系統檢查，可以做出正確診斷。

血漿D-二聚體是在血液纖溶過程中生成最小片段D-二聚體，纖維蛋白降解產物增多，D-二聚體含量增加[6]。D-二聚體是體內高凝狀態及纖溶亢進的分子標識物，其檢查的靈敏度高，漏診率低，但特異性低，對于排除肺栓塞是一種有效的陰性預測指標，但也會出現假陰性的可能，如發生在肺段及肺段以下部位的小塊肺栓塞或發生在肺栓塞發病初期。本研究Wells量表和血漿D-二聚體檢測結合診斷的肺栓塞其靈敏度為97.3%，特異度為53.9%，陽性似然比為2.11，陰性似然比為0.05，陰性預測值為95.4%。

似然比是一個相對獨立、更具臨床意義的診斷性試驗效能的評價指標，不受發病率影響。結合了敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值的優點，一般認為陽性似然比>10或陰性似然比<0.1，診斷或排除某種疾病的可能性就顯著增加。本研究Wells評分結合血漿D-二聚體測定陰性似然比為0.05，增加對排除APE可能性。其靈敏度達到97.3%，陰性預測值為95.4%。當Wells評分<2分，血漿D-二聚體測定陰性時，排除APE較為安全，減少不必要的檢查，從而減少醫療費用。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會. 肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2001，4（5）：259-264.

[2] Heit JA， Cohen AT， Anderson FA. Estimated annual number of incident and recurrent， non-fatal and fatal venous thromboembolism （VTE） events in the US[J]. Blood， 2005， 106：267A.

[3] Adam Torbicki， Stavms Konstantinides，Amaud Perrier，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. European Heart Journal， 2008， 29：2276-2315.

[4] Sostman HD， Stein PD， Gottschalk A， et al. Acute pulmonary embolism： sensitivity and specificity of ventilation-perfusion scintigraphy in PIOPED II study[J]. Radiology， 2008， 246：941-946.

[5] Le CG， Righini M， Roy PM， et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department： the revised Geneva score[J]. Ann Intern Med，2006，144（3）：165-171.

[6] Wells PS， Anderson DR， Rodger M， et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging： management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer[J]. Ann Intern Med， 2001， 135：98-107.

（收稿日期：2013-03-18）