宮腔鏡聯合腹腔鏡診治子宮切口妊娠在基層醫院的臨床價值

[摘要] 目的 探討宮腔鏡聯合腹腔鏡對子宮切口妊娠的診治價值，并分析影響治療的因素。 方法 回顧性分析2009年1月～2012年12月經宮腹腔鏡聯合診治的子宮切口妊娠患者40例，分析患者手術及術后情況以及影響手術效果的因素。 結果 一次性治療成功36例，失敗4例。患者平均手術時間（60±14.2）min，術中平均出血量（114±41.7）mL，單因素分析顯示患者年齡、對手術影響無意義（P > 0.05）。停經天數，血β-HCG水平及包塊最大徑是影響手術效果的關鍵因素（P < 0.05）。 結論 宮腹腔鏡聯合治療子宮切口妊娠，顯示出手術創傷小、術后恢復快、治療成功率高、依從性好的優點，值得臨床廣泛開展。

[關鍵詞] 宮腔鏡；腹腔鏡；子宮切口妊娠

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）20-0149-02

子宮切口妊娠即子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產術后的遠期并發癥之一，是指受精卵于剖宮產瘢痕處著床，并生長發育；是異位妊娠的一種，臨床并不常見。但是近年來卻發現其發病率有明顯的升高趨勢，原因可能為臨床剖宮產率的升高[1]。如瘢痕妊娠位置位于子宮的下段，也就是子宮峽部，而得不到早期的診斷和處理，則后果將十分危險。因病例比較少見，現收集我院2009年1月～2012年12月經宮腹腔鏡聯合診治的子宮切口妊娠患者40例，對其臨床資料進行回顧性分析，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年1月～2012年12月經宮腹腔鏡聯合診治的子宮切口妊娠患者40例，年齡26～42歲，平均（31.5±8.5）歲，所有患者既往均有剖宮產史，均為子宮下段橫位剖宮產，距離上次剖宮產8個月～7年。所有患者均有停經史，停經時間44～75天，均有不同程度的陰道流血癥狀，查血清β-HCG （13 51.9～54 175） mIU/mL。超聲檢查無宮腔內妊娠證據，胚胎組織位于子宮頸峽部瘢痕處。

1.2 方法

術前給予米非司酮（國藥準字H20000648，浙江仙琚制藥股份有限公司，10 mg/片）每天2次，每次50 mg口服，3 d后行宮腹腔鏡聯合子宮切口妊娠病灶切除。患者取截石位，給予氣管插管全身麻醉，人工氣腹建立后，行臍部穿刺，置入腹腔鏡探查盆腔，分離子宮切口周圍粘連，子宮切口局部注射垂體后葉素6 U，切開妊娠病灶，取出孕囊，腹腔鏡下縫合，即進行峽部平復，減少子宮切口憩室再次發生及再發生切口妊娠可能。再予以宮腔鏡檢查子宮切口周圍是否有妊娠物殘留并予以清除。取出的組織送病理檢查。

1.3 觀察指標

詳細記錄并分析患者手術及術后情況，并探討影響宮腹腔鏡聯合對于子宮切口妊娠效果的影響因素，探討其臨床價值。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0 統計軟件進行統計學分析，單因素分析采用χ2檢驗，檢驗標準為α=0.05。

2 結果

2.1 手術結局

本組40例患者，一次性治療成功36例，失敗4例。4例失敗患者因子宮切口周圍粘連嚴重而中轉開腹，其中22例為外生型，18例為內生型。36例成功患者平均手術時間（60±14.2） min，術中平均出血量（114.5±41.7）mL，血β-HCG轉陰時間（19.1±6.4）d。

2.2 手術效果的影響因素分析

參考相關文獻設立影響因素[2，3]，并經單因素分析結果顯示患者年齡對手術影響無意義（P > 0.05）。停經天數、血β-HCG水平低及包塊最大徑是影響手術效果的關鍵因素（P < 0.05）。見表1。

表1 影響宮腹腔鏡聯合手術效果的因素分析

2.3 治療并發癥及不良反應

2例術后出現下腹痛，給予預防感染等治療后癥狀緩解，3例術后主訴月經量減少。

3 討論

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的病因和發病機制至今仍不十分的清楚，業界主要傾向于認為患者剖宮術后，子宮內膜修復尚不完全，切口沒有得到很好的愈合，且切口瘢痕組織的薄弱，而胚胎因此在此部位著床。子宮瘢痕妊娠主要有兩種形式，一種是內生型，即胚胎種植在瘢痕部位，向峽部或宮腔方向生長，患者有大出血的風險；另一種是外生型，即胚胎組織向膀胱和腹腔生長，患者有早期子宮破裂的危險[4]。

子宮瘢痕妊娠在臨床常常被誤診為先兆流產。目前子宮瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲檢查，靈敏度約為百分之八十。超聲發現宮內及宮頸管內未發現妊娠囊；而妊娠囊被發現生長在子宮峽部的前壁；妊娠囊與膀胱之間肌壁非常之薄[5]。

子宮瘢痕妊娠的治療方法有子宮動脈栓塞、藥物以及手術治療。而主要的治療目的就是殺死胚胎，盡量保留患者的生育功能。分析常用的幾種治療方法，發現子宮動脈栓塞能夠迅速地有效地控制患者的陰道出血癥狀，降低大出血的發生，但治療的費用較高，而且受到技術以及相關設備的限制[6]。藥物保守治療的方案很多，但是患者在治療過程中可能發生大出血或者子宮破裂以及再發子宮瘢痕妊娠；如果藥物治療失敗，則需要進一步給予手術治療。因此探討診治子宮瘢痕妊娠的有效方法，改善患者預后是目前首先要解決的問題。

臨床已有的研究[7-9]分析出宮腹腔鏡聯合治療具有明顯的治療優勢：腹腔鏡下觀察可將實物放大2～4倍，利用氣腹更可以將盆腔視野清晰地展現出來，以對盆腔進行全面觀察，準確地評估盆腔臟器形態結構、病變以制定合理的治療方案。利用腹腔鏡可以進行峽部平復及監視宮腔鏡下清宮治療，也可以及時地發現子宮破裂或大出血并立即給予處理[10]。宮腔鏡更加直觀清楚地發現子宮下段的妊娠組織，具有不必開腹、無切口、痛苦小的優點，但有時也有可能由患者子宮腔的形態結構比較復雜而造成手術操作的困難，且操作魯莽粗暴則可能導致子宮穿孔、腸道損傷、出血等并發癥的發生[11]。宮腹腔鏡聯合治療則實現了兩種微創手術的優勢互補，增加了手術成功率的同時進一步降低了手術的風險。

本研究采用宮腹腔鏡聯合的方法，對子宮瘢痕妊娠40例患者進行治療，顯示出手術時間短、手術創傷小、術后恢復快、治療成功率高、依從性好的優點，值得臨床廣泛地開展。筆者對于影響手術效果的因素進行分析，結果顯示患者年齡、對手術影響無意義，而停經天數、血β-HCG水平及包塊最大徑是影響手術效果的關鍵因素。因此在臨床制定治療方案時，要充分評估手術風險，個體化地進行治療。但是本研究筆者收集病例資料較少，尚需臨床大樣本研究以進一步分析其治療效果及風險。

[參考文獻]

[1] 周明，郭蓉，周蕓，等. 剖宮產瘢痕妊娠42例臨床分析[J]. 中國現代手術學雜志，2012，16（2）：148-150.

[2] 陳桂蘭，肖黎明，沈建平. 剖宮產切口瘢痕妊娠5例并文獻復習[J]. 徐州醫學院學報，2011，31（8）：568-570.

[3] 趙維楠. 宮腔鏡治療剖宮產術后瘢痕處早期妊娠13例臨床觀察[J]. 中國中醫藥咨訊，2011，3（22）：169-170.

[4] 陳秀慧，王德瑩，張麗，等. 腹腔鏡手術治療大病灶剖宮產瘢痕妊娠2例報告[J]. 中國微創外科雜志，2011，11（120）：1139-1140，1144.

[5] 孫靜. 宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠療效分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（13）：78.

[6] 崔艷梅，梅松原，孫曉波，等. 宮腔鏡手術治療剖宮產切口瘢痕妊娠14例臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，16（8）：579，598.

[7] 范紅霞. 宮腔鏡手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠54例臨床分析[J]. 中外醫療，2012，31（11）：66.

[8] 羅蒙. 腹腔鏡治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床分析[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2012，11（4）：308-309.

[9] 陳鶯. 子宮疤痕妊娠3種治療方案療效對比[J]. 中國衛生產業，2012，10（20）：164-165.

[10] 劉永紅，高凌雪，劉振紅. 子宮瘢痕妊娠治療進展[J]. 現代婦產科進展，2012，24（6）：78-79.

[11] 郭久柏，張琦. 不同類型子宮瘢痕妊娠手術治療方法回顧性研究[J]. 中國現代醫學雜志，2012，22（34）：52-53.

（收稿日期：2013-04-02）